影
像
學
檢
查
通常，骨肌系統腫瘤成像包括三個方面：發現病變、診斷和鑑別診斷及分期。腫瘤及腫瘤樣病變常用影像學檢查方法包括：①傳統平片；②血管造影（通常為動脈造影）；③計算機體層攝影（CT）；④磁共振成像（MRI）；⑤放射性核素骨掃描；⑥單光子發射體層攝影（PET）及PET-CT；⑦X線或CT指導下經皮穿刺活檢。
圖1 腫瘤成像
骨肌系統腫瘤成像從三個方面考慮：發現病變、診斷和鑑別診斷及分期
本期主要介紹臨床常用的
傳統平片和CT檢查
傳統平片
多數情況下，傳統平片可以準確診斷髮生於特定解剖部位的病灶（圖2），活檢和組織學檢查多可證實。
傳統平片能對病灶的部位及形態提供重要信息，尤其對骨破壞的類型、鈣化、骨化及骨膜反應顯示清楚。而且，其易於進行病灶的對比隨訪，可顯示病灶的特點（圖3）及其進展情況，對臨床診斷十分重要。
惡性腫瘤常發生轉移，胸片對可疑轉移的患者十分重要。由於大多惡性骨腫瘤伴肺轉移，因此應在治療前對惡性原發骨腫瘤患者進行胸片篩查。
圖2 特定部位的腫瘤
13 歲女孩，右膝前後位（A）和側位（B）平片：脛骨近端骨骺內偏心性溶骨破壞，邊界清晰，可見薄硬化邊（箭頭）。依此典型部位和影像學表現可作出軟骨母細胞瘤的正確診斷
圖3 單純骨囊腫的平片對比
26 歲女性，左側肱骨疼痛2 個月，前後位平片（A）：髓腔內邊界不清病灶，見骨膜反應，病灶近端可見散在鈣化，考慮為軟骨類腫瘤，但圖B 為17 年前平片，為典型單純骨囊腫，行病灶刮除治療。因此，圖A 為骨囊腫治療後改變，患者疼痛與肌肉緊張有關
CT
儘管很少單純依靠CT作出特異性診斷，但CT可很好地顯示病變範圍、皮質中斷、周圍軟組織的受累（圖4）。CT尤其有助於顯示複雜解剖部位的骨腫瘤。例如，肩胛骨（圖5）、骨盆（圖6）及骶骨腫瘤很難通過傳統平片清晰顯示。
同時CT的三維重建可更好、更立體地顯示病灶，尤其對骨表面病灶的顯示更有幫助，如骨軟骨瘤（圖 7）、骨旁骨肉瘤或鄰近皮質軟骨肉瘤。當需要截肢時，CT對評價病灶累及範圍以確定手術切除計劃尤顯重要（圖8）。
CT可顯示腫瘤骨內侵及範圍及骨外神經肌肉等受累情況，並可監測治療效果，評價術後是否復發，以及放化療效果（圖9）。除脂肪瘤外，CT還可以很好地顯示平片難以顯示的軟組織腫瘤（圖10）。CT增強掃描有助於識別神經血管結構及富含血管的病灶，如需要截肢時，CT對評價腫瘤與周圍軟組織及神經血管結構的關係極為重要。
圖4 CT 對惡性骨腫瘤侵及軟組織的診斷價值
（A）前後位平片：70 歲男性，右側股骨近段髓腔內骨質破壞（箭頭），病灶內可見軟骨基質鈣化。平片上不能顯示周圍軟組織的侵犯範圍。（B） 軸位CT 顯示骨旁大的軟組織腫塊，活檢證實為軟骨肉瘤
圖5 軟骨肉瘤CT成像
70 歲老人，右側肩胛骨觸及腫塊，平片顯示不清。CT 可見肩胛體及肩胛盂骨質破壞（箭頭）（A），巨大軟組織腫塊突向胸廓，內見鈣化（彎箭頭）（B）
圖6 骨肉瘤CT表現
66 歲女性，骨盆平片（A）未能顯示病灶破壞範圍。（B）CT 顯示了髂骨病理性骨折（箭頭）及軟組織受累範圍，軟組織內高密度表明成骨病灶， 增強CT 顯示病灶內的血供增加，儘管此年齡病灶最後診斷還需依賴活檢，但CT 可提示骨肉瘤的診斷
圖7 骨軟骨瘤三維CT表現
（A）常規CT 顯示右側第4 前肋內側骨軟骨瘤（箭頭）。很難判斷病灶有蒂或無蒂。（B）最大密度投影后三維重建顯示更多信息，可觀察其內在結構。注意典型的軟骨基質。（C）通過SSD 三維重建更好地顯示了病灶，尤其腫瘤蒂顯示清晰（箭頭）
圖8 骨肉瘤CT表現
（A）12 歲男孩，左側股骨近端前後位平片顯示粗隆間成骨病灶，邊界不清，中心密度不均，伴骨膜反應，CT 提示骨肉瘤，後經活檢證實。CT 用於截肢前評價髓腔內浸潤範圍，確定骨切除的平面。最近端的平面（B）顯示腫瘤累及左側股骨的骨髓腔（箭頭）。遠端層面（C）沒有顯示明顯的骨髓腔異常，CT值52HU，表明骨髓受累，這些平片難以顯示。對比正常右側股骨髓腔內CT 值為-26HU
圖9 骨肉瘤化療後CT 表現
14 歲女孩，左側股骨骨肉瘤術前進行整期化療。（A）化療前CT 顯示皮質及骨髓腔受累。注意軟組織內不均勻、不定形的瘤骨。經鹽酸阿黴素、長春新鹼、甲氨蝶呤、順鉑聯合化療後，CT 顯示（B）病灶外周鈣化、骨化，表明化療有效。根治性切除後組織病理學顯示，惡性腫瘤細胞幾乎徹底清除，證實了CT 的發現
圖10 惡性纖維組織細胞瘤CT表現
56 歲女性，右側大腿後內側軟組織腫物。（A）側位平片顯示股骨後方軟組織增厚（箭頭）。（B）軸位CT 顯示病變的纖維包膜，鄰近皮膚未被侵及， 雖似良性表現，但活檢證實為惡性纖維組織細胞瘤
ISBN:978-7-03-058500-4
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