《2019 NICE成人高血壓的診斷和管理指南》解讀——高血壓的治療和檢測

中國全科醫學 發佈 2020-01-16T02:33:44+00:00

對於1級高血壓且年齡<80歲的成年患者,若符合以下一種或多種情況的也應啟動降壓藥物治療:患有心血管病;糖尿病;或家庭血壓檢測作為血壓監測標準時,<80歲患者的血壓應控制在135/85mm Hg及以下,≥80歲者應維持在145/85 mm Hg及以下。


本文來源:陳凱.《2019 NICE成人高血壓的診斷和管理指南》解讀[J].中國全科醫學,2020.[Epub ahead of print].

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導讀

2004年,英國國家衛生與臨床優化研究所(the National Institute for Health and Clinical Excellence,NICE)發布了成人高血壓診斷和治療指南,經過2006年和2011年2個版本的修訂後,2019-08-28 NICE又發布該指南的最新版本——《2019 NICE成人高血壓的診斷和管理指南》(以下簡稱為新版指南)。新版指南作了進一步的完善,既沿用了以往的一些成熟理念,又修改和增添了新的內容,在血壓測量、高血壓診斷、降壓治療的啟動時機、高血壓的治療方案、難治性高血壓的處理和需要轉診的情況等方面均進行了全面且詳細的描述。本文就高血壓的治療和檢測的更新內容進行詳細解讀,以饗讀者!

高血壓的治療和檢測

生活方式干預

生活方式干預在高血壓治療中具有重要的地位,新版指南同樣強調了生活方式干預的關鍵性。對於疑似或診斷為高血壓的患者,首先需要為其提供健康教育,採用各種形式指導患者改善生活方式並定期隨訪,新版指南推薦建立當地的健康促進團隊或患者的自我管理群體,以更好地督促患者改變生活習慣。具體來說,患者要保持健康的飲食和定期規律的運動,減少酒精攝入並積極戒菸,這對降低血壓和維持健康都很有幫助。同時不建議過度飲用咖啡和其他富含咖啡因的食品,不建議將鈣、鎂和鉀補充劑作為降壓的措施,鼓勵人們通過減少鈉鹽或使用無鈉鹽來降低食物中鈉的攝入量,從而控制血壓的升高。

降壓治療的啟動時機

新版指南對於降壓治療的啟動時機和對血壓的管理更加積極,對於2級高血壓的成年患者,無論年齡大小,在提供生活方式干預之外都應立即給予降壓藥物治療。對於1級高血壓且年齡<80歲的成年患者,若符合以下一種或多種情況的也應啟動降壓藥物治療:

(1)靶器官損害;

(2)患有心血管病;

(3)患有腎臟疾病;

(4)糖尿病;

(5)10年心血管病風險≥10%。

對於年齡≥80歲,且診室血壓>150/90 mm Hg的患者,也應該在改善生活方式的同時給予降壓藥物。當確定需要藥物治療時,要告知患者其心血管風險和治療方案,解釋抗高血壓藥物的收益和不良反應,以便協助患者做出選擇。不同患者對待自身疾病的態度和用藥均有所不同,應該提供一個相互討論、了解的機會。而無論患者是否同意藥物治療,都要建議患者積極改善生活方式。

降壓目標

新版指南建議<80歲的高血壓患者將診室血壓降至140/90 mm Hg以下,≥80歲的高齡患者則應將診室血壓維持在150/90 mm Hg以下。當使用動態血壓監測(ABPM)或家庭血壓檢測(HBPM)作為血壓監測標準時,<80歲患者的血壓應控制在135/85 mm Hg及以下,≥80歲者應維持在145/85 mm Hg及以下。此外,每年都應當為成人高血壓患者提供醫療諮詢和管理服務,幫助其進行血壓監測,追蹤其生活方式、藥物服用和症狀變化情況。對於診斷有2型糖尿病的高血壓患者,應了解其用藥情況和血壓變化,當血壓控制不理想或者存在微血管併發症及代謝性疾病時,應考慮對治療方案進行調整。

新版指南中高血壓的治療

新版指南建議在選擇降壓藥物時,儘可能選用每日服用1次的長效降壓藥物,且選用非專利的降壓藥物來降低治療費用。對於單純收縮期高血壓患者(僅收縮壓≥160 mm Hg),應採用和收縮壓、舒張壓均升高患者相同的治療措施。新版指南對高血壓藥物治療方案歸納更為系統,將整體治療分為4個響應等級,同時以不同年齡和人種劃分了高血壓的治療人群。

第1級治療

對於年齡<55歲的高血壓患者,除了非裔和加勒比裔外,都應首選血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素II受體阻滯劑(ARB)類藥物;對於患有2型糖尿病的高血壓患者,無論年齡和種族,也應首選ACEI或ARB類藥物。此外,如果ACEI不耐受(出現刺激性乾咳等症狀),可使用ARB進行治療。新版指南保留了對不同種族患者給予不同給藥方案的特色,指出為非裔或加勒比裔的成年患者選擇降壓藥物治療時,應優先考慮使用ARB。對於年齡≥55歲且不伴有2型糖尿病,以及不伴有2型糖尿病的非裔或加勒比裔患者(不論年齡),應優先選擇鈣離子通道阻滯劑(CCB)進行治療;如果因出現水腫等症狀不能耐受CCB,可使用噻嗪類利尿劑來控制血壓,如苄氟噻嗪或氫氯噻嗪。

第2級治療
當患者按照1級治療的方案規律服藥後血壓仍不達標,可以考慮調整治療方案。如果在第1級治療中服用ACEI或ARB後無法控制高血壓,可以選擇加用CCB或噻嗪類利尿劑;如果第1級治療中服用CCB後血壓不達標,可以選擇加用ACEI或ARB或噻嗪類利尿劑。對於不伴有2型糖尿病的非裔或加勒比裔,若經1級治療不達標,優先考慮加用ARB類降壓藥。

第3級治療
在進入第3級治療之前,要確認患者的藥物服用情況,確保給予了最佳耐受劑量並按醫囑進行服藥。如果患者接受第2級治療仍不達標,可以提供以下藥物組合,包括1種ACEI或ARB(非裔或加勒比裔優先選擇ARB)、1種CCB和1種噻嗪類利尿劑。

第4級治療
若患者按照最佳耐受劑量接受了ACEI或ARB加上CCB和噻嗪類利尿劑的聯合治療,但是血壓仍不達標,要考慮是否是難治性高血壓。首先要使用門診的血壓儀重新測量患者的診室血壓水平,然後評估是否有體位性低血壓,並檢查患者是否規律服藥。

對於確診為難治性高血壓的患者,可考慮加用第4種降壓藥或尋求高血壓專家建議。若患者的血鉀≤4.5 mmol/L,可考慮加用低劑量的螺內酯進一步利尿治療,且要在加用螺內酯治療後的1個月內監測患者的血鈉、血鉀和腎功能指標,之後視情況定期複查,此外對腎小球濾過率降低者需要警惕高血鉀的風險。對於血鉀>4.5 mmol/L的患者,可考慮加用α受體或β受體阻滯劑。當難治性高血壓患者應用4種藥物聯合治療,且已達到最佳耐受劑量後血壓仍不達標,應積極尋求高血壓專家的意見。

需要轉專家診治的情況


如果患者存在以下情況,應第一時間轉由高血壓專家診治:

(1)有嚴重高血壓(即診室血壓≥180/120 mm Hg),且出現了視網膜出血、視乳頭水腫或其他危及生命的情況(如心力衰竭或急性腎損傷);

(2)疑似嗜鉻細胞瘤的患者,例如出現血壓明顯波動、體位性低血壓、頭痛、心悸、面色蒼白等症狀;

(3)存在繼發性高血壓的症狀和體徵時。

綜上可見,NICE高血壓指南在高血壓診斷、藥物治療和聯合用藥方面有獨到的建議,可以提早發現評估靶器官損害、及時啟動降壓治療,將高血壓防線進一步往前推進,具有較高的科學性與實用性,對於我國高血壓防治工作具有一定參考價值。另一方面,因為該指南是針對英國及相關地區的高血壓患者而制定的,與我國的高血壓流行病學特點和防控形勢之間有諸多差異,因此在我國的日常臨床實踐中,仍應遵循我國現行的高血壓防治指南,根據我國國情和患者自身特點進行綜合考慮,制訂優化的個體化降壓治療方案。

編輯:張亞麗

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