血小板減少是重症患者常見的併發症。在臨床上，約70%的肝硬化患者伴有血小板減少。歐美國家慣例通常將血小板計數<150×109/L定義為血小板絕對減少。而因為中國人群血小板正常值範圍低於歐美人群，通常在我國將血小板計數<100×109/L定義為血小板減少，血小板計數<50×109/L定義為重度血小板減少。血小板減少常被看作晚期肝病的標誌之一，一些研究表明中至重度血小板減少是判斷肝病患者死亡率的獨立預測因子。
在輕到中度血小板減少的情況下不太可能發生自發性出血，通常不具有臨床意義。但中度到重度血小板減少症會導致患者無法接受重要的干預措施，如無法服用某些藥物和接受侵入性治療；延遲治療的同時還需要糾正患者的血小板異常，最終使住院時間延長，整體的醫療成本大大增加。
慢性肝病並發血小板減少的病理生理學
此前，肝硬化患者的血小板減少被認為主要是由於門靜脈高壓引起充血性脾腫大，進一步引起脾功能亢進而導致的血小板分布異常。然而，目前發現了一些其他關於肝硬化患者血小板的產生和破壞的機制（圖1）。
圖1 肝硬化血小板減少的常見機制
血小板生成素（TPO）水平下降：血小板的產生主要與TPO有關。TPO主要由肝臟合成，腎臟、骨髓等組織也可少量產生。TPO與巨核細胞上的c‐mpl受體結合，後者反過來可促進不成熟巨核細胞的分化，促進血小板生成。肝纖維化的進展已經被證明會導致循環TPO水平的降低，從而導致血小板減少。
骨髓抑制：血小板生成減少的另一個原因包括骨髓抑制，這可能是許多致病因素導致的，其中最常見的原因是酗酒和肝炎病毒感染。
自身免疫紊亂和膿毒症導致的血小板破壞：血小板的破壞增加也可能導致肝硬化患者血小板減少。自身免疫紊亂在血小板破壞中發揮著重要作用，特別是在自身免疫性肝病和慢性HCV感染患者中，這兩種疾病均已被證明與自身免疫性血小板減少症（ITP）相關。膿毒症也是血小板破壞的一個重要因素。與一般人群相比，肝硬化患者的膿毒症發生風險增加。另外，炎症狀態時腫瘤壞死因子α的釋放也可導致血小板的破壞。
假性血小板減少：檢測標本的異常和檢驗誤差可假性血小板減少。如檢測試管中的乙二胺四乙酸（EDTA）抗凝劑可誘導誘導血小板聚集。排除假性血小板減少是很重要的，可以通過可行血塗片後採用顯微鏡計數法鑑別。
肺動脈高壓和肺栓塞也與血小板消耗增加有關，常見於肝硬化患者。
肝硬化血小板減少的治療
肝硬化血小板減少的治療手段包括血小板輸注、脾切除、部分脾動脈栓塞和經頸內靜脈肝內門體分流術（TIPS）等非藥物手段，以及促血小板生成藥物。
1. 血小板輸注
血小板減少導致出血風險增加或已經出血時可進行血小板輸注。但除了無法糾正血小板功能外，血小板輸注還存在一些相關問題：（1）沒有明確的安全輸注閾值來指導血小板輸注。（2）血小板輸注增加了肝硬化患者的感染風險，在移植患者中增加了移植物抗宿主病（GVHD）的風險。（3）多次輸注血小板會導致血小板輸注無效（platelet refractoriness，PTR），即輸注後無法達到所需的血小板計數。
2. 治療脾功能亢進
治療脾功能亢進的手段有脾切除、部分脾動脈栓塞和TIPS。
腹腔鏡脾切除術和部分脾動脈栓塞術已被證明可有效改善血小板減少。然而，兩者都與患者併發症發生率顯著增加相關。
TIPS對某些患者，特別是嚴重血小板減少症患者有效；然而，這並不是一種有效的干預手段。目前關於TIPS有效性的研究較少，其糾正血小板減少的機制尚不完全清楚。
3. 促血小板生成藥物
TPO受體激動劑是可促血小板生成的新型藥物。這些藥物作用於人TPO受體（c‐mpl），從而促進巨核細胞的增殖和血小板計數的增加。
首個獲批的TPO受體激動劑——艾曲泊帕於2008年被FDA批准用於治療特發性血小板減少性紫癜（ITP）。在Afdhal等人的一項研究中，艾曲泊帕減少了計劃接受侵入性治療的慢性肝病患者對血小板輸注的需求，但同時也增加了患者門靜脈血栓形成的風險。因此，對於計劃進行手術的慢性肝病患者，不推薦使用艾曲泊帕。
2018年，FDA批准了兩種新藥阿伐曲泊帕（avatrombopag）和蘆曲泊帕（lusutrombopag）用於計劃接受侵入性治療的慢性肝病成人患者的血小板減少症。這兩種藥物都被證明可在術前減少血小板輸注和在術後降低的出血風險。
醫脈通編譯整理自：Andrew H. Moore, Thrombocytopenia in Cirrhosis: A Review of Pathophysiology and Management Options [J]. 20 December 2019. https://doi.org/10.1002/cld.860