71歲，女性，因「胸痛和肌鈣蛋白輕度升高」入急診室就診。既往復發性肺栓塞（PE）病史，慢性血栓栓塞性肺動脈高壓病史，並伴有多種冠狀動脈疾病的危險因素。
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病例介紹
心電圖顯示，竇性心律正常，心率為62次/分，一級房室傳導阻滯，電軸軸右偏，伴非特異性ST-T波變化（圖1A）。對肺和冠狀動脈循環進行CT血管造影以雙重排除（單次120ml造影劑，2次單獨掃描），顯示PE復發，右肺動脈幾乎完全閉塞（圖1B）。同時，結果還顯示右冠狀動脈遠端有3cm長的閉塞（圖1C）。由於沒有任何鈣化或側支血管橋接，判斷該病變為急性病變。左心室未見血栓形成。緊急進行侵入性冠狀動脈造影，證實右冠狀動脈閉塞（圖1D）。對患者進行右冠狀動脈的血栓抽吸切除術，去除了較大的血栓負擔（圖1E）。血栓抽吸切除術後，進行有創冠狀動脈造影檢查，顯示右冠狀動脈閉塞完全消失，未見潛在斑塊，延期置入支架（圖1F）。
圖1 患者診治過程
患者被診斷為冠狀動脈栓塞，並懷疑伴有右向左分流，考慮存在新發PE。超聲心動圖顯示卵圓孔未閉（PFO）伴右向左分流。因患者伴有嚴重的肺動脈高壓和右心室功能障礙，不適合進行PFO封堵治療。
總結
反常性冠脈栓塞（Paradoxical coronary embolism）是急性心梗的一種罕見病因。在急診就診的急性胸痛患者中，CT血管造影術常用於診斷不明確的阻塞性冠狀動脈疾病和PE的雙重排除。2018年歐洲PFO跨學科立場聲明強烈建議，對18至65歲已確診為全身性栓塞，且高度懷疑為PFO所致的患者，進行經皮PFO封堵治療。此前有同時發生急性冠狀動脈閉塞和PE的報導，但很少在同一CT血管造影中看到兩種疾病。
醫脈通編譯自：Valmiki Maharaj, Pratik S. Velangi, Kurt Prins. Double Rule In:Concomitant Acute Coronary Occlusion and Pulmonary Embolism. JACC: Case Reports. 2019; 1(4).