來源：心電圖雜誌
間隔支的解剖與心電圖是一個已經延續百年的課題，並且曾在 ２０ 世紀 ７０ ～８０ 年代掀起研究熱潮。近年，關於間隔支的心電圖表現和臨床意義再次引起了一些學者的關注。筆者就間隔支的解剖與心電圖形成機製做一簡要回顧。
1 早期研究
早在 １９ 世紀末，著名學者 Ｈｉｓ 在確立 Ｈｉｓ 束解剖學概念的同時，就已經觀察到左心室內存在特殊的網狀結構。但由於當時基礎電生理學研究的局限，並未完全明確左室傳導系統的功能與分布。
１９０６ 年，日本學者田原確定了房室結的解剖部 位與基本功能，同時也觀察到左心室內的特殊網狀 結構，並且確定這一結構在組織學上與房室結和希 氏束相近。但由於當時心電圖技術尚未得到普及， 而且基礎電生理尚未興起，因此，左室傳導系統並 未引起基礎生理學家和臨床醫生的重視。
此後，著名心電學大師 Ｌｅｗｉｓ 對室內傳導系統 進行了細緻研究，並在其著作中闡述了左室傳導系 統的解剖學特徵：首先，其呈網狀結構；其次，在希 氏束近端可分為幾個較大的分支（圖 １）。儘管當時 Ｌｅｗｉｓ 等也致力於解釋心電圖中 Ｑ、Ｒ、Ｓ 等波形的形 成機制，但是，或許是因為當時僅僅擁有傳統三導 聯心電圖，臨床對於室內傳導的認識尚未開始，所 以 Ｌｅｗｉｓ 也並沒有對這一結構給予命名。此後幾十 年，關於室內傳導系統的研究趨於沉寂。
２ 新的研究熱潮
1945年，Wilson創立胸前導聯。1952年，Goldberg加入加壓肢體導聯，常規 １２ 導聯心電圖問世後 目前仍在臨床廣泛應用。由此，心電圖診斷的範圍 不斷擴大，對室內傳導異常的研究再次成為熱點。1964年，阿根廷心電學大師Rosenbaum出版了著名的心電學專著枟心臟半阻滯枠，明確提出左心室傳導 系統中左前分支和左後分支解剖結構，並確立「左 前分支阻滯」、「左後分支阻滯」概念，以及相應的心 電圖表現。這個概念一經提出，很快得到了世界范 圍的認同。當時，Rosenbaum並沒有明確論述間隔 支，因此，在相當長的一段時間裡，許多心電學工作 者認為左心室內的傳導系統只有兩個分支，即左前 和左後分支。但是，Rosenbaum的專著開啟了室內 傳導系統研究的又一個熱潮。僅僅幾年時間，關於 左室傳導系統解剖學更為詳盡的研究結果陸續問 世，而間隔支的概念也由此正式確立。
３ 解剖學
3.1 左束支的三個分支
大量的屍檢結果表明，左束支進入左心室後主 要有三個分支（圖 ２）：①左前分支，向左室前上方走 行（前乳頭肌），很快分成細小分支；②左後分支，向 左後方走行（後乳頭肌），較為粗大，可視為希氏束 在左心室的延續；③間隔支，沿室間隔向前下方走 行（心尖部）。間隔支很快就發出細小的次級分支 （即浦肯野氏纖維），直接與室間隔心肌細胞連接。
3.2 間隔支的形態和起源
具有較大的變異性。但需要指出，無論何種變異，其走行和支配部位基本相同，即沿左心室間隔 面向心尖部走行。這是間隔支的解剖學基礎，也是提出「間隔支」這一概念的最重要依據。具體而言 可分為以下 ６ 種。
3.2.1 左後分支起源：較常見形態，在左後分支的 近段發出間隔支，在確定間隔支這一概念之前，早 期曾將其看做左後分支的次級分支（圖 ３）。
3.2.2 左束支起源：在左束支發出左前和左後分支 的同時，直接發出間隔支。這也是間隔支這一概念 的最主要依據之一，並因此將其視為左束支的主要 分支之一（圖 ４）。
3.2.3 左前與左後分支近段共同起源：左前和左後 分支近段發出細小分支，匯合形成間隔支，呈「網 狀」結構，甚至無法看到確切的「束狀」（圖 ５）。
3.2.4 左前和左後分支遠段吻合：左前和左後分支 形成後，向遠段延續一段距離，然後發出次級分支。隨後，次級分支在遠段形成吻合支，即間隔支（圖 ６）。
3.2.5 左前分支起源：在發出細小的次級分支前， 左前分支近段分出相對粗大的「束狀」間隔支。這 一類型較為少見（圖 ７）。
3.2.6 間隔支缺如：這是最少見的一種類型（圖 ８）。
４ 間隔支與心電圖
4.1 電生理特徵
基礎電生理研究結果表明，在特殊傳導系統的 各個分支中，間隔支心肌細胞的動作電位時程最短（圖 ９）。提示，間隔支的傳導速度更快，由此，其支 配區域的心肌可能更早除極。在隨後的研究中也 證實了這一假設。
4.2 間隔除極是左室內最早激動部位
1970年，Dirkdurrer發表了關於心臟激動順序 的研究結果。該研究對人的離體心臟進行了詳細 標測，在心內膜和外膜共放置了870個電極，首次對 人類心臟的激動起始部位、傳導順序、內外膜的激 動差異等指標進行全方位記錄，並繪製出激動模式 圖，立體地反映了人類心臟的激動順序（圖 １０）。同 時結果表明，左心室內最早激動部位就是間隔部， 恰為間隔支走行和支配區域（圖 １１）。
這也反向驗證了間隔支的解剖學和電生理學 特徵：①動作時程短，傳導速度快；②細小分支短， 較快抵達心內膜心肌。
4.3 間隔支向量
間隔支解剖學和電生理特性一經確定，其在心 電圖形成機制中的作用立即成為心電學研究的熱 點，「間隔支向量」這一概念應運而生。通過Dirkdurrer教授的結果，可以了解心室激動的全過程（圖 １２）。心室的最早激動源自室間隔，由於心向量圖並未將 其與室內傳導系統的解剖學概念一一對應，因此初 始向量被稱為「間隔向量」。而這一區域恰與間隔支 支配區域吻合，因此，多數學者認為可將「間隔向 量」等同於「間隔支向量」。
4.4 間隔支心電圖
間隔支向量的確定為正常心電圖 ＱＲＳ 波群的 形成機制提供了新的依據。初始向量在各個角度 的投影不同，決定了其在各個導聯心電圖 ＱＲＳ 波群 中的不同形態。
在心室除極的最初 １０ ～２０ ｍｓ，形成間隔向量，其方向為從室間隔的左室側向右激動，同時沿室間 隔向心尖部激動。因此，形成的綜合向量為「向右 向下」。在額面系統，形成了Ⅰ導聯的初始 ｑ 波。而在 橫面投影系統，間隔向量恰好指向 Ｖ１ 、Ｖ２ 導聯，因而 形成初始 ｒ 波；Ｖ５ 、Ｖ６ 導聯反映的是左室側壁的激 動，因此，產生了與Ⅰ導聯類似的初始 ｑ 波（圖 １３）。
4.5 間隔支阻滯
隨著間隔支解剖實體和激動順序的確定，心電 學者開始探索「間隔支阻滯」的心電圖特徵，並希冀 形成類似左前分支和左後分支阻滯的心電學概念。但結果卻差強人意。在探索熱潮的早期即 ２０ 世紀７０ ～８０ 年代，心肌梗死的心電圖診斷深入人心，尤其是PTCA技術開展之後，罪犯血管的心電圖定位方法方 興未艾。在這一時代背景下，「間隔支阻滯」更多的 被當做心肌梗死的心電圖診斷指標之一而受到關注 。所以，早期關於「間隔支阻滯」的論文多與心梗相關。
但是，這一概念自誕生開始，就從未形成統一 的診斷標準。其原因有：①間隔支解剖結構多變， 其阻滯多與其他分支阻滯並存，即使在動物試驗中 也難以準確阻斷間隔支；②缺乏特徵性心電圖表 現；③重複性差，即使同一患者表現亦有差別。也 正是由於間隔支解剖的變異性較大，即使在心內電 生理檢查業已成熟的今天，我們仍然很難記錄到人 體的間隔支電圖，也難以在臨床中誘發間隔支阻 滯。為此，(2009年 ＡＨＡ／ＡＣＣＦ／ＨＲＳ 心電圖指南)中明確提出：由於無法形成統一的意見，建議不再使用「間隔支阻滯」這一概念。因此，筆者在此不再 贅述以往的「間隔支阻滯」診斷標準。
4.6 新的研究課題
雖然「間隔支阻滯」的概念已經不再是討論的 焦點，但間隔支在心電圖中的表現，尤其臨床意義 仍引發關注。首先，間隔支是客觀存在的，並不因 「間隔支阻滯」這一概念的廢止而消失。其次，間隔 向量作為 ＱＲＳ 波初始向量的意義並未改變，所以間 隔支在初始向量中的意義也並不發生變化。因此， 如果僅僅將間隔向量作為間隔支的心電圖表現，那 麼以「間隔向量變化」作為指標是否能夠具有一定 的臨床意義呢？近年來幾項研究表明，Ｖ１ 導聯 ｒ 波 消失，Ⅰ、Ｖ５ 和 Ｖ６ 導聯 ｑ 波消失具有一定的臨床價 值。尤其在預測房室阻滯方面具有一定作用。如 圖 １４，患者 １９９５ 年的心電圖表現為一度房室阻滯， 及右束支阻滯，此時間隔向量存在，即仍可見 Ｖ１ 導 聯的 ｒ 波以及Ⅰ、Ｖ５ 、Ｖ６ 導聯的 ｑ 波。４ 年後，１９９９ 年患者心電圖仍為一度房室阻滯和右束支阻滯，但 間隔向量消失。一年後，該患者發生三度房室阻滯 而置入起搏器。
另外，Ｍａｒｃｅｌｏ 等還發現，在因三度房室阻滯置入 起搏器的患者中，追溯其發病前的心電圖可見，相當 比例的患者 Ｖ１ 導聯 ｒ 波缺失。另一項研究將Ⅰ、Ｖ５ 、Ｖ６ 導聯的 ｑ 波作為檢測指標，也發現了同樣情況。這 也表明，間隔支心電圖或許還具有更重要的臨床意義。
總之，從解剖學定位到基礎電生理學特徵，從間隔向量在心電圖中的表現，到間隔支阻滯概念， 再到如今探討間隔向量的臨床意義，間隔支的研究 歷時百年。從中我們不難看出，間隔支作為一個 「老概念」卻不斷衍生出「新問題」。迄今為止，關於間隔支心電圖的爭論與探索仍在繼續，相信最新的 研究成果將不斷湧現。