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外科醫生,當心HIV職業暴露

「凡大醫治病,必當安神定志,無欲無求,先發大慈惻隱之心,誓願普救含靈之苦。若有疾厄來求救者,不得問其貴賤貧富,長幼妍蚩,怨親善友,華夷愚智,普同一等,皆如至親之想。亦不得瞻前顧後,自慮吉凶,護惜身命。見彼苦惱,若己有之,深心悽愴。勿避險巇、晝夜、寒暑、饑渴、疲勞,一心赴救,無作功

2020-01-17 12:07 / 0人閱讀過此篇文章  

2018年3月一個陽光明媚的午後,在首都醫科大學附屬北京地壇醫院一間手術室中,生命體徵監護儀如常般發出「嘀~嘀~嘀~」的聲音,與其他平靜的手術無二。

但是,手術醫生和護士穿戴的防護面屏、一次性防水的防護服、兩副手套、一次性防護靴套,顯示這是一例需要醫護人員預防職業暴露的特殊手術。這種防護裝備,還只是「簡裝」。

手術順利:高危患者躲過癱瘓厄運

此時正在進行的是頸椎前路椎體次全切除、椎間盤切除、椎間植骨融合內固定術,在北京地壇醫院骨科主任張強教授主刀下,這例因頸5、頸6的椎間盤突出嚴重壓迫脊髓、神經根而必須進行的骨科手術順利結束。

「這名HIV感染患者比較年輕,才37歲,術前已經出現了四肢麻木、行走不穩的症狀,如果不進行手術,他將面臨癱瘓的危險。」 張強主任說,如果他們不收治這名患者,其他醫院更不會收。

兩天後,當記者在病房走廊與這名患者不期而遇時,他戴著頸托在走廊悠然散步的狀態還是大大超出我的想像。


為HIV感染者手術?多數醫院避之不及

據不完全統計,中國每年新發HIV感染者和愛滋病患者高達12萬人,與結核病的發病數相當。

對於愛滋病人來說,比較容易出現因藥物引起的骨代謝異常導致骨質疏鬆,輕度外傷即可發生脆性骨折。美國一項調查數據顯示,HIV感染者比正常人的骨折發生率高出3~9倍;同時,股骨頭壞死、退變性腰椎、頸椎和關節疾病也好發於此類病人。

儘管無時不在的HIV職業暴露風險讓醫護人員提心弔膽,但醫生為愛滋病患者實施手術的費用卻只比普通病人多30%。發生職業暴露後,除了提供免費的抗病毒藥物,並無對醫務人員進行相關補償的政策。

幾乎每個外科醫生都經歷過針刺傷或噴濺傷等職業暴露的情況,但如果患者是HIV感染者,情況就不同了。這也是大多數醫院婉拒為愛滋病患者進行外科治療的重要原因之一。

據北京一家知名三甲醫院骨科醫生介紹,其所在科室很少收治HIV感染者,一是若出現情況無法解釋,二是要是醫生醫德高尚收治了此類病人,但是下級醫生和護士都要被動接觸他們的血液和其他物質,他們還要面對其他患者,這不是一個人的「戰鬥」。

即使如此,也有個別「意志堅定」的HIV感染者「賴」也要「賴」下。半年前,這位醫生就曾無奈地收治過一例HIV感染者,最終還是給他做了手術。

醫生一旦發生職業暴露,不但自己的職業面臨停擺,家庭也可能分崩離析,還可能在不知情的狀況下間接將HIV傳染給患者。

上個世紀80年代,加拿大一位婦產科醫生在一例產後出血的急診搶救手術中,被利器劃傷了手,其後的愛滋病監測顯示正常。

直到2004年,這位當地著名的產科專家被查出感染HIV,在此前20年間由他接生過的2000多名產婦及其子女紛紛到醫院檢測HIV,成為驚動全城一大社會事件。

種種因素,重重重壓,導致我國大多數三甲醫院不敢收治HIV感染患者。

「簡裝」上陣「:地壇骨科每年挑戰50餘例HIV

在這個沒有硝煙的「戰場」,醫護人員都是無影燈下的英雄。為HIV感染患者治療的醫護人員,他們的付出是常人無法體會的。

對於已確診的HIV感染病人,當他們需要手術治療骨科疾病時,張強主任團隊一般先檢測患者的病毒載量、CD4淋巴細胞計數,患者術前需要先服藥將其病毒載量降低最好是檢測不到,提升CD4淋巴細胞計數在200以上,使其傳染性儘可能降低後才進行骨科手術。

2017年,北京地壇醫院骨科門診患者達20000多人次,其中HIV感染者2000多人次;當年骨科手術700餘例,其中有50餘例合併感染HIV病毒,另有100多例合併感染結核、梅毒、B肝、C肝等傳染性疾病。

儘管他們經常要做這種職業暴露風險很高的手術,但是為了省錢,絕大多數情況下,他們都以「簡裝」上陣。

「如果用高等級的防護裝備,一套就需5萬元左右,一套中等防護裝備也得2萬多元,雖然頭盔和防護靴可以重複使用,但是手術衣外面的防護服、雙層的藥物手套都是一次性的,也得兩三千元。」

如果一台手術有五六名醫護人員「精裝」上陣,僅防護裝備至少得花費10多萬元。這種裝備不僅防護效果好,而且無菌條件更好。「好是好,但是錢花不起呀!」張強教授感慨道,通常情況下他們佩戴的都是一套100元左右的「簡裝」版防護用具。

5人遇嚴重職業暴露,手起刀落處最易受傷

北京地壇醫院骨科建科8年來,在現有的30名醫護人員中,已有3名醫生2名護士發生過HIV的嚴重職業暴露,輕度的職業暴露每個人都有經歷,其中有些人還不止一次。好在經過嚴格的職業暴露後規範化流程處理,無一例醫務人員發生HIV感染。

他們發生職業暴露最多的部位就是手,其中針扎傷占70%多,有時是針頭、鋼絲和碎骨塊所扎,也有被患者的血液、體液或骨屑濺到黏膜或有皮損的部位導致職業暴露。

發生HIV職業暴露後,無論是一級、二級還是最嚴重的三級暴露,首先要馬上用流水、肥皂水、碘酒、酒精等清洗和處理傷口,第一時間上報醫院感染辦公室,然後抽血檢驗本體血樣,以作為職業暴露前的檢查,同時最好在2小時內服抗病毒藥物,連續服用28天。

目前,醫護人員發生職業暴露後常用的抗病毒三聯藥有兩三種。舒發泰+艾生特是副作用相對較小的新藥,最常見的拉米夫定+替諾福韋+依非韋倫副作用較大。

所有的藥物服用後會出現頭暈、失眠、噁心、嘔吐、腹瀉、外周神經炎、皮疹等神經、消化及皮膚等系統的一系列強烈不良反應,使服用者在心理惴惴不安之餘,還要忍受生理的煎熬。

防扎「軟蝟甲」,待字「閨中」無人知

已有8年治療HIV感染患者經驗的張強教授笑稱,在這個領域工作往往會在「最初的緊張期→隨後的泰然期→不自覺的麻木期→高度的緊張期」中循環往復。

「剛來這個醫院時,覺得到處都是病毒,哪裡都不敢摸、不敢碰,時間長了也就習慣了。」張強說,這差不多是每個醫護人員初來乍到時的心理寫照。

其實HIV病毒很脆弱,在乾燥環境下只能存活15分鐘左右。絕大多數醫護人員在經過最初的恐慌期後,都能科學面對愛滋病。但也有個別心理脆弱者,由於無法日復一日地承受這種重壓而離職。張強說:「這完全可以理解。」

常在河邊走,哪能不濕鞋?為了有效預防職業暴露,張強研發了5項發明專利和4項新型實用專利。其中,一種能預防被針扎的指套,可大大降低針扎引起的HIV職業暴露。但是由於缺乏資金卻一直未能投產,這個能有效保護醫護人員手指的「軟蝟甲」,也只能束之高閣。


外科醫生「護身符」,愛滋病手術防護技能

據了解,在我國接診愛滋病骨科患者的綜合性三甲醫院中,北京地壇醫院骨科是接診愛滋病患者數量最多、病種最多(涵蓋創傷、脊柱、關節、腫瘤、足踝等領域)、療效最好的科室。

由於愛滋病患者經服藥後大多數可以長期生存,並接近正常人的壽命,所以在普通醫院就診的HIV感染患者越來越多。

張強提醒沒有過多接觸過HIV感染者的醫生和護士,一定要在工作中加強防護意識,特別是急診遇到的患者更是不能大意,尤其是有些患者有時可能檢測為假陰性,還有窗口期患者當時無法檢測出來,有時則因為情況緊急,可能根本等不及相關檢測結果出來就得手術。

外科一貫強調診療流程和手術的規範化,各個專業也在不斷進行著相關培訓。張強擔任主委的中國性病愛滋病防治協會學術委員會外科學組,已在京舉辦過三屆愛滋病骨科手術規範化和防護學習班。2018年5月17日至19日,將在成都舉辦第四屆學習班。

三年來,每年參加這個國家級繼續醫學教育項目的學員僅在百名左右。「一般的綜合醫院對這不感興趣,不願意來參加。」張強主任對此也無奈。

小醫生的職業追求:大醫精誠

記者問張強主任團隊的年輕醫生孫勝:「如何能堅持在這種高風險的環境下從醫?」

「這種工作總得有人去做,因為病人就在那兒。」孫勝答道。

此前,在天津、武漢等地都發生過HIV感染者求醫遭拒,後來設法隱匿病情得以手術醫治的事例,還有屢屢被拒者做出報復社會的極端事件發生。醫者所承擔的責任,已遠遠超出治病救人的範圍。

上大學時,孫勝讀過孫思邈所著的《大醫精誠》,此文給他留下很深的印象。文中要求醫者除了具備精湛的醫術,還要有高尚的品德修養。

「凡大醫治病,必當安神定志,無欲無求,先發大慈惻隱之心,誓願普救含靈之苦。若有疾厄來求救者,不得問其貴賤貧富,長幼妍蚩,怨親善友,華夷愚智,普同一等,皆如至親之想。亦不得瞻前顧後,自慮吉凶,護惜身命。見彼苦惱,若己有之,深心悽愴。勿避險巇、晝夜、寒暑、饑渴、疲勞,一心赴救,無作功夫形跡之心。如此可為蒼生大醫。」

讓我們向這些無影燈下的英雄致敬!





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