陳愛歡教授
廣州醫科大學呼吸內科碩士學歷和學位（導師：鍾南山院士），現任廣州呼吸疾病研究所兒科教授，學科帶頭人，碩士研究生導師。從事兒童呼吸系統疾病的診療及相關研究30餘年，擅長兒童反覆咳嗽、氣喘、痰鳴、反覆流涕、鼻塞、夜睡打鼾等的病因診斷和規範化防治。致力於兒童哮喘、過敏性鼻炎和睡眠呼吸暫停綜合徵的臨床規範化治療體系建設，並參與國家相關診治指南和專家共識制定撰寫。
《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南（2016年版）》(以下簡稱《2016版指南》) [1] 在2008年版指南的基礎上，借鑑GINA等國外哮喘防治指南，汲取新的循證醫學證據，並結合國內重要的兒童哮喘防治經驗進行修訂，具有更好的臨床實用性和可操作性。《2016版指南》序言部分強調，支氣管哮喘（以下簡稱哮喘）是兒童時期最常見的慢性氣道疾病，近二十餘年來我國兒童哮喘的患病率呈明顯攀升趨勢。1990年全國城市14歲以下兒童哮喘的累積患病率為1.09%，2000年和2010年分別上升至1.97%和3.02%。目前我國兒童哮喘總體控制水平較低，與哮喘兒童家長對哮喘的認知水平低和臨床哮喘規範化管理水平參差不齊密切相關。兒童哮喘的早期干預和規範化管理有利於疾病的控制，改善預後。
本文對《2016版指南》要點予以解讀，以期提高臨床醫生對指南的理解，促進指南的進一步推廣普及，使更多哮喘患兒得到早期診斷和規範化治療。
一、哮喘的定義
支氣管哮喘是一種以慢性氣道炎症和氣道高反應性為特徵的異質性疾病，以反覆發作的喘息、咳嗽、氣促、胸悶為主要臨床表現，常在夜間和（或）清晨發作或加劇。呼吸道症狀的具體表現形式和嚴重程度具有隨時間而變化的特點，並常伴有可變的呼氣氣流受限。
解讀：《2016版指南》修訂的哮喘定義，摒棄了亢長的病理學描述，更為簡要明晰。定義中強調了哮喘診斷的兩個主要依據：可變的呼吸道症狀和可變的呼氣氣流受限。並提出哮喘是具有不同表型的異質性疾病，為哮喘的個體化治療作了鋪墊。
二、哮喘的診斷
喘息、咳嗽、氣促、胸悶為兒童期非特異性呼吸道症狀，可見於哮喘和非哮喘性疾病。哮喘的診斷主要依據呼吸道臨床表現特點和肺功能檢測證實存在可變的呼氣氣流受限。濕疹、變應性鼻炎等其他過敏性疾病病史，或哮喘等過敏性疾病家族史，增加哮喘診斷的可能性。
（一）典型哮喘的呼吸道症狀特點
《2016版指南》總結了典型哮喘的呼吸道症狀特徵：
（1）誘發多樣性：常有上呼吸道感染、變應原暴露、劇烈運動、大笑、哭鬧、氣候變化等誘因；
（2）反覆發作性：當遇到誘發因素時突然發作或呈發作性加重；
（3）時間節律性：常在夜間及凌晨發作或加重；
（4）季節性：常在秋冬季節或換季時發作或加重；
（5）可逆性：平喘藥通常能夠緩解症狀，可有明顯的緩解期。
認識這些特徵，有助於提高臨床醫生對哮喘的警覺性，有利於哮喘的診斷與鑑別診斷。
（二）可變的呼氣氣流受限
可變的呼氣氣流受限是哮喘的肺功能變化特徵，是診斷哮喘的重要客觀依據。證實存在可變的呼氣氣流受限的依據：（1）支氣管舒張試驗陽性；（2）抗炎治療後肺通氣功能明顯改善；（3）支氣管激發試驗陽性；（4）最大呼氣峰流量（PEF）日間變異率（連續監測2周）≥13%。符合上述任何1項即可證實存在可變的呼氣氣流受限（具體評估方法見以下哮喘診斷標準）。
（三）哮喘的診斷標準
《2016版指南》推薦的哮喘診斷標準：
1．反覆發作喘息、咳嗽、氣促、胸悶，多與接觸變應原、冷空氣、物理、化學性刺激、呼吸道感染、運動以及過度通氣（如大笑和哭鬧）等有關，常在夜間和（或）清晨發作或加劇。
2．發作時在雙肺可聞及散在或瀰漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。
3．上述症狀和體徵經抗哮喘治療有效或自行緩解。
4．除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、氣促和胸悶。
5．臨床表現不典型者（如無明顯喘息或哮鳴音），應至少具備以下1項：
（1）證實存在可逆性氣流受限：①支氣管舒張試驗陽性：吸入速效b2受體激動劑（如沙丁胺醇壓力定量氣霧劑200~400µg）後15分鐘第一秒用力呼氣量（FEV1）增加≥12%；②抗炎治療後肺通氣功能改善：給予吸入糖皮質激素和（或）抗白三烯治療4周，FEV1增加≥12%；
（2）支氣管激發試驗陽性；
（3）最大呼氣峰流量（PEF）日間變異率（連續監測2周）均值≥13%。
符合1~4條或4、5條者，可以診斷為哮喘。
解讀：從上述診斷標準可見，對於具有典型哮喘症狀特徵的患者，肺功能檢查並不是哮喘診斷必須的。但鑒於哮喘的規範控制治療需要持續較長的時間，部分患兒可能需要數年之久，因此，對於臨床症狀和體徵提示哮喘，包括臨床特徵較典型的病例，均強調儘可能進行肺通氣功能檢查以獲取可變呼氣氣流受限的客觀診斷依據，避免診斷不足或診斷過度。
（四）＜6歲兒童喘息表型分類和哮喘診斷線索
1. ＜6歲兒童喘息表型分類
喘息是學齡前兒童常見的臨床表現，非哮喘的學齡前兒童也可能會發生反覆喘息。目前學齡前兒童喘息主要有以下兩種表型分類方法。
（1）按症狀表現形式分為：1）發作性喘息：喘息呈發作性，常與上呼吸道感染相關，發作控制後症狀可完全緩解，發作的間歇期無症狀。2）多誘因性喘息：喘息呈發作性，可由多種觸發因素誘發，喘息發作的間歇期也有症狀（如夜間睡眠過程中、運動、大笑或哭鬧時）。臨床上這兩種喘息表現形式可相互轉化。
（2）按病程演變趨勢分為：1）早期一過性喘息：多見於早產和父母吸菸者，主要是由於環境因素導致肺的發育延遲所致，年齡的增長使肺的發育逐漸成熟，大多數患兒在生後3歲之內喘息逐漸消失。2）早期起病的持續性喘息（指3歲前起病）：患兒主要表現為與急性呼吸道病毒感染相關的反覆喘息，本人無特應症表現，也無家族過敏性疾病史。喘息症狀一般持續至學齡期，部分病人在12歲時仍然有症狀。小於2歲的兒童，喘息發作的原因通常與呼吸道合胞病毒等感染有關，2以上的兒童，往往與鼻病毒等其它病毒感染有關。3）遲發性喘息/哮喘：這些兒童有典型的特應症背景，往往伴有濕疹和變應性鼻炎，哮喘症狀常遷延持續至成人期，氣道有典型的哮喘病理特徵。
《2016版指南》強調，不同表型之間可隨時間或經過治療相互轉化，在實際臨床工作中，上述表型分類方法通常無法實時可靠的將患兒歸入具體表型中，因此這些表型分類的臨床指導意義尚有待進一步探討。
2. ＜6歲兒童哮喘的診斷線索
兒童哮喘多起始於3歲前，具有肺功能損害的持續性哮喘患者，其肺功能損害往往開始於學齡前期，因此從喘息的學齡前兒童中識別出發展為持續性哮喘危險性高的患兒，並進行有效早期干預是必要的。但是目前尚無特異性的檢測方法和指標，可作為學齡前兒童哮喘診斷的確診依據。因此，主要的診斷思路是依據症狀/發作的頻度、嚴重程度及是否存在哮喘發生的危險因素，評估患兒發展為持續性哮喘的可能性，從而判斷是否需要啟動長期控制治療，並依據治療反應進一步支持或排除哮喘的診斷。
喘息兒童如具有以下臨床症狀特點時高度提示哮喘的診斷：①多於每月1次的頻繁發作性喘息；②活動誘發的咳嗽或喘息；③非病毒感染導致的間歇性夜間咳嗽；④喘息症狀持續至3歲以後；⑤抗哮喘治療有效，但停藥後又復發。
臨床實踐中也可以通過哮喘預測指數（modified asthma predictive index，mAPI）和哮喘預測工具（asthma prediction tool）等評估工具，對幼齡兒童喘息發生持續哮喘的危險度作出評估。
如懷疑哮喘診斷，可儘早參照哮喘治療方案開始試驗性治療，並定期評估治療反應，如治療4~8周無明顯療效，建議停藥並作進一步診斷評估。另外，大部分學齡前喘息兒童預後良好，其哮喘樣症狀隨年齡增長可能自然緩解，對這些患兒必須定期（3~6個月）重新評估，以判斷是否需要繼續抗哮喘治療。
解讀：學齡前兒童哮喘的臨床表現常不如年長兒典型，且通常無法配合進行用力肺通氣功能檢測以獲得可變呼氣氣流受限客觀診斷依據，因此診斷較為困難，目前尚缺乏確診學齡前兒童哮喘的特異性檢測方法和指標。對於臨床表現不典型者，主要依據症狀/發作的頻度、嚴重程度及是否存在哮喘發生的危險因素，評估患兒發展為持續性哮喘的危險性，從而判斷是否需要啟動長期控制治療，並依據治療反應進一步支持或排除哮喘的診斷。另外，值得注意的是，目前臨床常用的mAPI，是用於預測≤3歲反覆喘息嬰幼兒至學齡期（6-13歲）發展為哮喘的危險性。mAPI陽性，發展為學齡期哮喘的危險性增高4.3-9.8倍，而mAPI陰性患兒，95%不發展為學齡期哮喘[2-3]。因此，mAPI陽性僅提示發展為學齡期哮喘危險性高，而不是哮喘確診依據。
廣州呼吸疾病研究所小兒呼吸專業組參考主要的國際和國內指南[1,4-6]，制定了本專業組關於學齡前反覆喘息兒童需啟動哮喘控制藥物試驗性治療的指征：1）mAPI陽性； 2）頻繁發作：≥1次/月，3個月內≥3次； 3）嚴重發作：6個月內≥2次需使用全身糖皮質激素、急診、住院的急性發作； 4）症狀頻繁遷延：在過去4周或更長時間，每周有症狀並需要治療天數>2天；5）多誘因性喘息。以上指征僅供同道參考。
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以上解讀僅代表個人觀點，旨在與同行專家們相互討論，共同提高。不足或錯誤之處，懇請專家同道們批評指正。
參考文獻
1. 中華醫學會兒科學分會呼吸學組. 兒童支氣管哮喘診斷與防治指南. 中華兒科雜誌，2016, 54（3）：167-181.
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