導讀
本指南是針對2019新型冠狀病毒指南的第一版。
來源：華山感染
編譯：阮巧玲 劉其會 錢奕亦 張怡 陳晨
引言
2019年12月以來，湖北省武漢市發現多起病毒性肺炎病例，經相關病毒分型檢測，2020年1月7日，實驗室檢出一種新型冠狀病毒，1月10日完成了病原核酸檢測，1月12日，世界衛生組織正式將造成武漢肺炎疫情的新型冠狀病毒命名為「2019新型冠狀病毒(2019-nCoV)」。同時，世界衛生組織於同日發布了針對疑似新型冠狀病毒感染造成嚴重急性呼吸道感染的臨床處置指南。作為WHO發布的2019年版MERS冠狀病毒感染造成嚴重急性呼吸道感染臨床處置指南的姊妹篇，本指南是針對2019新型冠狀病毒指南的第一版。
本指南意在臨床醫生處理疑似新型冠狀病毒感染造成嚴重急性呼吸道感染（SARI）的成人或兒童患者時提供建議，本指南並非替代臨床判斷或專家意見，而是為強化臨床處理提供最新的指導。提供的最佳醫療實踐措施中包括感染預防與控制（IPC）及對重症病患的最佳的支持都是基本的應對策略。
要點如下：
1. 預檢分診：識別並分類嚴重急性呼吸道感染（SARI）患者
2. 立即實施正確的感染預防與控制措施（IPC）
3. 早期支持治療與監控
4. 採集臨床標本用於實驗室診斷
5. 處理低氧性呼吸衰竭及急性呼吸窘迫綜合徵(ARDS)
6. 膿毒性休克的管理
7. 併發症的預防
8. 特異性的抗新型冠狀病毒（nCoV）治療
9. 妊娠患者的特別注意事項
說明：
✔ 該干預措施是有益的（強烈建議）或目前最佳的實踐方案
× 該干預措施被認為是有害的
！ 該干預措施可能對某些患者有益（有條件的推薦），或者在考慮此干預措施時要小心
1
分診：識別和分流嚴重急性呼吸道感染（SARI）患者
✔ 分診：在所有SARI的患者首次至醫療單位就診（比如急診科）時，臨床醫生就應對其進行識別和分類。在表1所描述的情形下，應考慮nCoV是可能的病原體。分類患者並根據疾病的嚴重程度啟動緊急治療。
注意：nCoV病情可以表現為輕、中、重度，後者包括重症肺炎、ARDS、膿毒症和膿毒性休克。早期識別疑似患者為及時啟動IPC提供了時間（見表2）。早期識別有嚴重臨床表現的患者（表2），可以對患者採取及時有效的支持治療，並可以根據標準流程快速、安全地轉入ICU。對於輕症患者，可能不需要住院治療，除非臨床考慮有快速加重的可能。所有回家觀察的患者都應該要求其一旦出現任何疾病的惡化表現應立即回到醫院。
表1：SARI患者（疑似nCoV）的定義
表2： nCoV感染相關的臨床綜合徵
2 立即實施正確的感染預防與控制措施（IPC）
IPC非常重要，應該在患者進入醫院（尤其是急診科）的時間點就啟動。標準預防應該始終常規被應用在醫療機構的所有區域。標準預防包括：手衛生；使用個人防護設備（PPE）的應用以避免直接接觸患者血液、體液、分泌物以及不完整的皮膚等）；還包括預防針刺傷或者切割傷、醫療廢物處理、設備的清潔和消毒以及環境的清潔。
表3：立即實施正確的感染預防與控制措施(IPC)
3 早期支持治療與監控
✔立即對SARI和呼吸窘迫，低氧血症或休克的患者進行補氧治療。
備註：以5 L / min的速度開始氧療並滴定流速，以達到非懷孕成年患者SpO2≥90％和懷孕患者SpO2≥92-95％的目標氧飽和度。嚴重的呼吸窘迫，中心性發紺，休克，昏迷或抽搐）應在復甦過程中接受氧療使得SpO2≥94％，其他人群達SpO2≥90％。同時，對SARI患者進行照護的所有診療區域均應配備脈搏血氧儀，可運行的供氧系統以及一次性使用的氧氣輸送接口（鼻插管，簡易面罩和帶儲物袋的口罩）。處理nCoV感染患者的受污染的氧氣接口時，應做好接觸預防措施。
✔ 若SARI患者無休克證據，則使用保守的輸液治療。
備註：SARI患者應謹慎使用靜脈輸液，因為激進的補液治療，尤其是在機械通氣有限的情況下可能會使氧合惡化。
✔對SARI患者，給予經驗性抗微生物藥物以治療所有可能的病原體。對於膿毒症患者，應在初次患者評估後一小時內給予抗微生物藥物。
備註：儘管患者可能疑似有nCoV感染，但應在診斷為膿毒症一小時內給予適當的經驗性抗微生物藥物。經驗性抗生素治療應基於臨床診斷（包括當地流行病學，藥敏數據以及治療指南等）。若有地方性流行病學史或其他感染相關的危險因素（包括出行史或接觸動物流感病毒）時，經驗療法應包括一種神經氨酸酶抑制劑以治療流感。經驗療法應根據微生物學結果和臨床判斷進行降階梯。
×除非特殊原因，否則請勿在臨床試驗之外常規給予全身性皮質類固醇激素治療病毒性肺炎或ARDS。
備註：對SARS患者進行的皮質類固醇激素的觀察性研究的系統評價未發現生存益處和可能的危害（無血管壞死，精神症狀，糖尿病和病毒清除延遲等）。對流感的觀察性研究的系統評價顯示應用皮質類固醇激素患者死亡率和繼發感染的風險更高，但由於適應症的混雜，該循證醫學證據被判定為較低。隨後的研究通過調整隨時間變化的混雜因素解決了這一局限性，結果顯示皮質類固醇激素的應用對流感患者死亡率無影響。最近一項針對接受糖皮質激素治療的MERS患者的研究發現皮質類固醇對死亡率沒有影響，但延遲了下呼吸道（LRT）的MERS-CoV病毒清除。由於缺乏有效性和可能的危害，除非特殊原因，否則應避免常規皮質類固醇使用。關於膿毒症患者如何使用皮質類固醇，具體可見第6節。
✔ 密切監測SARI患者是否出現症狀惡化的跡象，例如快速進展性呼吸衰竭和膿毒症，並立即採取支持干預措施。
備註：對於出現嚴重nCoV表現的患者，及時、有效和安全的支持療法是治療的基石。
✔在了解患者的合併疾病後，針對性制定治療方法並評估預後。和患者及其家人有效溝通。
備註：在SARI的重症監護診治期間，應確定應繼續使用何種慢性療法以及應暫時停用何種療法。與患者和家人進行積極溝通，並提供患者的治療和預後信息。了解患者對維持生命的干預措施的看法和傾向性。
4 採集臨床標本用於實驗室診斷
✔ 最好在抗微生物治療之前收集血培養標本以判斷引起細菌性肺炎和膿毒症的病原體。勿為收集血培養標本而延遲抗微生物治療。
✔ 同時收集上呼吸道（upper respiratory tract，URT，包括鼻咽和口咽）和下呼吸道（lower respiratory tract，LRT，包括痰、氣管內吸出物或支氣管肺泡灌洗液）的標本，通過RT-PCR進行nCoV檢測。在下呼吸道樣本易於獲得的情況下（例如機械通氣的患者，臨床醫生可以選擇僅收集下呼吸道樣本）。
✔ 僅在無法使用RT-PCR時才建議使用血清學進行診斷。
備註：使用適當的PPE進行標本收集（注意URT標本的液滴和接觸預防措施，以及LRT標本的空氣預防措施）。收集URT樣品時，使用病毒採樣棉簽（無菌滌綸或人造絲，而不是棉花）和病毒運輸介質。不要從鼻孔或扁桃體上採樣。對於懷疑患有nCoV的患者，特別是患有肺炎或嚴重疾病的患者，單個URT樣本不能排除診斷，建議增加URT和LRT樣本。LRT（相對於URT）樣本更可能呈陽性，且如4.1所述，在下呼吸道樣本易於獲得的情況下（例如機械通氣的患者），臨床醫生可以選擇僅收集下呼吸道樣本)。
備註：目前在SARS和MERS病例中發現了與其他呼吸道病毒感染的雙重感染。因此我們需要對所有可疑病例進行詳細的微生物學研究。URT和LRT標本均可測試其他呼吸道病毒，例如甲型和乙型流感（包括人畜共患的甲型流感），呼吸道合胞病毒，副流感病毒，鼻病毒，腺病毒，腸病毒（例如EVD68），人間質肺病毒和地方性人類冠狀病毒（例如HKU1，OC43，NL63和229E）。LRT標本還可以檢測細菌等病原體，包括軍團菌等。
✔在確診nCoV感染的住院患者中，應重複收集的URT和LRT樣本以證實病毒清除。標本的採集頻率取決於當地情況，但應至少每2-4天收集一次。直到患者出現兩個連續的至少間隔24小時的陰性結果（若同時收集URT和LRT樣本，需均為陰性），可以看作是臨床康復。若當地的感染控制措施要求在去除飛沫預防措施之前獲得兩個陰性結果，則可以每天多次收集標本。
5
處理低氧性呼吸衰竭及急性呼吸窘迫綜合徵(ARDS)
✔ 當患者出現呼吸窘迫、標準氧氣治療無無效時，應識別出嚴重的低氧性呼吸衰竭。
備註：即使通過面罩和儲氧氧氣袋吸氧（流速為10-15 L / min，通常是維持袋膨脹所需的最小流量; FiO2 0.60-0.95），患者仍出現持續呼吸次數增加和低氧血壓。ARDS中的低氧血症性呼吸衰竭通常是由於肺內通氣-灌注不匹配或分流所致，通常需要機械通氣。
！高流量鼻導管氧吸氧（HFNO）或無創通氣（NIV）僅應用於特定的低氧血症性呼吸衰竭。MERS患者使用NIV的治療失敗率高，接受HFNO和NIV治療的患者應該密切監測是否出臨床惡化的情況。
備註1：HFNO系統可以提供60 L/min的氣流和高達1.0的FiO2；兒科設備通常最多只能設置15L/min，許多兒童需要成人的設備才能提供足夠的流量。與標準氧氣療法相比，HFNO減少了插管的需要。高碳酸血症（阻塞性肺疾病加重，心源性肺水腫的加重）、血流動力學不穩定、多器官功能衰竭或精神狀態異常通常不應接受HFNO，儘管最新數據表明，HFNO對於輕度中度和無惡化高碳酸血症的患者可能是安全的。接受HFNO的患者應進行密切監視，並由有經驗的能夠氣管插管的人員進行護理，以防患者在短時間（約1小時）後出現急劇惡化或沒有改善。關於HFNO的循證指南尚不存在，有關HFNO在MERS患者中的研究有限。
備註2：NIV指南不推薦用於低氧血症性呼吸衰竭（除心源性肺水腫和術後呼吸衰竭）或病毒性疾病大流行（指對SARS和大流行性流感的研究）。NIV相關的風險包括插管延遲，潮氣量大和傷害性經肺壓。有限的數據表明MERS患者接受NIV治療失敗率高。接受NIV的患者應密切監測，並由經驗豐富的人員，如果患者在短時間（約1小時）後嚴重惡化或無法改善，可以進行氣管插管。血液動力學不穩定，多器官功能衰竭或精神狀態異常的患者不應接受NIV。
備註3：最近發表的文獻表明，具有良好接口適配性的較新的HFNO和NIV系統不會產生廣泛的影響呼出空氣的擴散，因此應該具有較低的空中傳播風險。
✔ 氣管內插管應由經過培訓的，經驗豐富的人員進行，並預防空氣傳播。
備註：ARDS患者，特別是幼兒、肥胖或懷孕的患者，可能會在插管過程中氧飽和度迅速下降。通過帶儲氧袋的面罩，袋閥面罩，HFNO或NIV，用100％FiO2預充氧5分鐘。經氣道評估後如果沒有插管困難的跡象，可以快速插管是合適的。
本節中的以下建議適用於ARDS機械通氣患者。有針對成年人，針對兒童的共識和推薦。
✔使用較低的潮氣量（預計體重4–8 ml / kg預測體重，PBW）和較低的吸氣量進行機械通氣壓力（平台壓力<30 cmH2O）。
備註：這是ARDS患者臨床指南中的強烈建議，也建議用於不符合ARDS標準的又敗血症引起的呼吸衰竭。最初的潮氣量為6 ml / kg PBW。如果發生不良反應（例如，不同步，pH <7.15），則允許使用潮氣量高達8 ml / kg PBW。如果滿足pH目標為7.30-7.45，可以允許高碳酸血症。可以使用呼吸機規程。可能需要使用深度鎮靜劑來控制呼吸驅動並達到潮氣量目標。儘管較高的驅動壓力（平台壓-PEEP），相比高潮氣量或高平台壓，與ARDS的死亡率更相關。目前尚無針對驅動壓力的通氣策略的RCT研究。
✔對於重度ARDS的患者，建議每天進行>12小時的通氣。
備註：強烈建議對患有嚴重ARDS的成人和兒童患者使用俯臥通氣，但需要足夠的人力資源和專業知識才能安全地執行工作。
✔對沒有組織灌注不足的ARDS患者使用保守的液體管理策略。
備註：這是一個強有力的指導建議；主要作用是縮短通氣時間。
！ 在中度或重度ARDS患者中，建議使用較高的PEEP而不是較低的PEEP。
備註：PEEP設定需要考慮收益（減少肺不張和改善肺泡補充）與風險之間的關係（吸氣末過度擴張導致肺損傷和更高的肺血管阻力）。表格可供指導根據維持SpO2所需的FiO2進行PEEP調整，持續高氣道正壓[30–40 cm H2O]可以作為肺復張的相關措施給予，逐漸增加具有恆定驅動壓力或高驅動壓力的PEEP；收益與風險的考量相似。較高的PEEP和在臨床實踐指南中有條件地推薦。對於PEEP，該指南考慮了3項RCT的患者數據薈萃分析。然而，隨後關於高PEEP和延長的高壓力肺復張的RCT研究發現RMs的RCT提示了存在危害，建議避免使用該RCT中的方案。推薦進行監控，以識別對初始高PEEP或者其他肺復張方案有反應的患者，並在無反應的患者中停止這些干預措施。
！ 對於中度重度ARDS（PaO2 / FiO2 <150）的患者，持續輸注神經肌肉阻滯藥物不應常規使用。
備註：一項試驗發現，該策略可改善重度ARDS（PaO2 / FiO2 <150）患者的生存率，而不會引起明顯虛弱，但是最近一項較大的試驗結果發現，將神經肌肉阻滯與高PEEP策略結合使用與沒有神經肌肉阻滯的輕度鎮靜策略相比，它與改善生存率無關。在某些情況下，仍可考慮對ARDS患者連續使用神經肌肉阻滯：使用鎮靜藥物後仍有人機抵抗者，使潮氣量限制無法達標；或難治性低氧血症或高碳酸血症。
！ 在可以獲得體外生命支持（ECLS）專業知識的情況中，對肺部保護性通氣後仍有反覆低氧血症的患者可以進行轉診。
備註：最近的指南未對ARDS患者的ECLS提出任何建議。一項關於ARDS患者應用ECLS的RCT研究提前終止，因為研究發現ECLS和標準的醫療處置（包括俯臥位和使用神經肌肉阻滯）相比60天死亡率的主要結局無統計學差異。然而，ECLS可以降低死亡的組合結局的風險，事後該RCT研究的綜合貝葉斯綜合風險相關分析表明：在一系列先前的假設下，ECLS很有可能降低死亡率。在一項隊列研究中，MERS-CoV感染，ECLS與常規治療相比可降低死亡率。懷疑患有新型冠狀病毒（nCoV）感染時，僅在具有收治足夠案例的專業中心保證其專業知識的情況下，可以對於nCoV患者應用所需的IPC措施。
X 避免斷開患者與呼吸機的連接，否則會導致PEEP消失和肺不張。使用直插式導管進行。
氣管抽吸並在需要斷開連接時夾住氣管導管（例如，轉移至轉運呼吸機）。
6 膿毒性休克的管理
✔當懷疑或確診感染並且需要升壓藥以維持平均動脈壓MAP≥65mmHg並且乳酸≥2 mmol / L時，除外低血容量，需要識別兒童的膿毒性休克（收縮壓[SBP] <同齡人第5個百分位數或低於正常水平2 SD），或出現以下2-3項：精神狀態改變；心動過速或心動過緩（嬰兒心率<90 bpm或> 160 bpm，兒童心率<70bpm或> 150 bpm）；延長毛細血管充盈時間（> 2秒）或伴有洪脈的血管舒張; 呼吸急促; 皮膚花斑或皮疹或紫癜性皮疹；乳酸增加；少尿；體溫過高或體溫過低。
備註：在沒有乳酸測量的情況下，使用MAP和灌注的臨床體徵來定義休克。標準診治包括早期識別和識別後1小時內的以下治療：抗微生物治療，液體負荷以及升壓藥用於低血壓休克。根據資源的可獲得性和患者個體情況來使用中央靜脈和動脈導管，目前有詳細的指南可用於處理成人和兒童的膿毒性休克。
✔ 在成年人膿毒性休克中進行復甦時，應在前3小時內給成年人至少注入30 ml/kg等滲晶體。對兒童膿毒性休克中進行液體復甦時，快速推注劑量為20 ml/ kg，在急救時劑量為40-60 ml / kg。
X 前1小時請勿使用低滲晶體，澱粉或明膠進行復甦。
！液體復甦可能導致容量超負荷，包括呼吸衰竭。如果對液體負荷無反應，且出現容量超負荷的體徵（例如，頸靜脈擴張，聽診時有爆裂音，影像學提示肺水腫或出現兒童肝腫大），需要減少或中斷輸液。該步驟在機械通氣不可用的情況下尤其重要。當在資源有限的情況下，可以使用其他補液方案。
備註：晶體包括生理鹽水和林格氏乳酸鹽。確定是否需要額外的液體推注（250-1000 ml 成人或兒童10-20 ml / kg），取決於臨床反應和改善灌注指標。灌注目標包括MAP（> 65 mmHg或適合兒童年齡的目標），尿量（成人> 0.5 ml / kg / hr，兒童1 ml / kg / hr）和皮膚花斑、毛細血管再充盈、意識水平和乳酸的改善。根據當地的資源情況和經驗，在初步液體復甦後，考慮容量反應的動態指數來指導後續的液體輸注。方法包括被動抬腿，連續搏動量測量，收縮壓的動態變化，脈壓和下腔靜脈寬度，機械通氣過程中胸腔內壓力變化對容量的影響。與晶體相比，澱粉與死亡和急性腎損傷的風險增加有關。明膠的作用效果不詳，且價格高於晶體液。低滲溶液（相對於等滲溶液）在增加血管內容量的方面效果較差。拯救膿毒症運動建議如果患者需要大量晶體液時，可以考慮使用白蛋白進行液體復甦，但是基於低質量的證據的一定條件下的推薦。
✔在液體復甦後仍存在休克，應使用升壓藥。初始血壓目標是MAP成人≥65 mmHg或適合兒童年齡的目標。
！如果沒條件放置中央靜脈導管，可以通過外周靜脈輸注升壓藥，但要使用大靜脈並緊密監測滲出和局部組織壞死的跡象。如果發生滲出，停止輸液。血管加壓劑也可以通過骨內針給藥。
！ 如果儘管通過補液和血管升壓藥達到了MAP指標，但仍存在灌注不良和心臟功能障礙的跡象，考慮強心藥物如多巴酚丁胺。
備註：升壓藥（如去甲腎上腺素、腎上腺素、血管加壓素和多巴胺）通過中心靜脈和嚴格控速給藥是最安全的，但也可以通過外周靜脈和骨髓內安全使用。經常監測血壓，並將升壓藥滴定至維持灌注和維持血壓所需的最小劑量以防止副作用。去甲腎上腺素被認為是成年患者的一線藥物；可以加用腎上腺素或血管加壓素來達到MAP目標。由於存在快速性心律失常的風險，選擇在快速性心律失常低風險或者有心動過緩的患者中使用多巴胺。對於冷休克的兒童（較常見），腎上腺素被認為是一線藥物，而去甲腎上腺素考慮用於熱休克（較少見）的患者。
目前尚無RCT將多巴酚丁胺與安慰劑進行臨床比較。
7 併發症的預防
應用下列干預措施（表3）以預防重症相關的併發症。這些干預措施是基於膿毒症指南或其他有高質量證據等級指南的可行建議。
表4：預防併發症
8 特異性的抗新型冠狀病毒（抗nCOV）治療
！ 目前沒有來自RCT研究的證據支持特異的抗新型冠狀病毒治療疑似或確診病例。
✔未獲批的治療方案僅能在倫理委員會批准的臨床研究或Monitored Emergency Use of Unregistered Interventions Framework （MEURI）中可採用，且需要進行嚴密的監測。
https://www.who.int/ethics/publications/infectious-disease-outbreaks/en/
✔臨床手冊可以在下面獲得，SPRINT-SARI https://isaric.tghn.org/sprint-sari/ 和WHO-ISARIC版本https://isaric.tghn.org/protocols/severe-acute-respiratory-infection-data-tools/. 關於其他問題聯繫oubreak@who.int
9 妊娠患者的特別注意事項
✔ 對於疑似或確診新型冠狀病毒的孕婦需要按上述推薦方案治療，同時兼顧考慮妊娠的生理性因素。
✔在使用探索性治療方案時，需按個體利弊分析，基於母親潛在的獲益和胎兒的安全性，並諮詢產科專家和倫理委員會。
✔緊急分娩和終止妊娠的決定基於多個因素：孕齡、母親的狀況、胎兒的穩定性。必須諮詢產科、新生兒科和ICU的專家（視母親情況）。
參考文獻：
[1]World Health Organization: Clinical management of severe acute respiratory infection when Novel coronavirus (nCoV) infection is suspected: Interim Guidance.