編者按：心房顫動（房顫）是臨床最常見的心律失常，隨著人口老齡化和人們生活方式的改變，房顫的發病率呈上升趨勢。外科房顫消融是房顫的重要治療手段之一，尤其是在行其他心臟外科手術時，同期進行外科房顫消融被推薦用於某些特定人群。今天，《國際循環》特邀首都醫科大學附屬北京安貞醫院馬長生教授，為讀者總結心臟手術同期外科房顫消融術的流行病學特點、治療現狀和指南推薦意見。
一、心臟術前房顫發病率
據美國胸外科學會（STS）成人心臟外科手術資料庫統計，自2011年7月至2014年6月，美國心臟外科術前有房顫病史的患者共112 401人，占所有心臟外科手術患者的13.4%。近期一項研究對2014年美國醫療保險數據的分析提示，79 134例心臟外科手術患者中，術前房顫患病率達28.4%。同時，接受二尖瓣手術（置換或修復）的患者術前房顫患病率顯著高於接受非二尖瓣手術的患者（54.8% vs 24.1%，P＜0.001），其中二尖瓣置換術前房顫患病率可高達61.8%。由於冠心病患者基數巨大，冠狀動脈旁路移植術（CABG術）已成為最常見的心臟外科手術，因此儘管單純行CABG術的患者術前房顫患病率最低（20.1%），但其絕對值仍顯著高於接受其他心臟手術的患者。此外，在術前有房顫病史的患者中，高齡（＞75歲）、近期心力衰竭、慢性肺病、高血壓、腎功能衰竭、腦血管病、外周動脈疾病更為常見。
二、心臟手術同期行房顫消融的指南推薦
房顫與心臟外科手術圍術期風險升高和晚期生存率降低顯著相關。回顧性隊列研究表明，心臟手術同期行外科房顫消融的患者，遠期死亡率低於未行房顫消融的患者。心臟手術同期行外科房顫消融安全有效，且與預後改善相關。
二尖瓣疾病患者房顫發病率升高，而且二尖瓣置換或成形術中需打開房間隔，為同期行外科房顫消融提供機會，因此，目前較高質量外科房顫消融的隨機臨床試驗、系統評價等主要來自於二尖瓣病變伴房顫患者。2015年發表在《新英格蘭醫學雜誌》的一項隨機對照研究納入260例需要接受二尖瓣手術的持續性或長程持續性房顫患者，隨機分為單純二尖瓣手術組和二尖瓣手術聯合房顫消融組，主要終點為竇性心律維持率，次要終點為主要不良心腦血管事件、死亡、生活質量、再住院等。隨訪1年的結果顯示，同期房顫消融並不增加死亡風險和嚴重不良事件風險，且有助於恢復竇性心律，改善生活質量。因此，2017年STS房顫外科消融臨床實踐指南推薦，在沒有手術死亡或嚴重併發症額外風險的情況下，可以同期行房顫外科消融，建議在行二尖瓣手術的同時行外科消融（I類推薦，A級證據）。
薈萃分析結果顯示，在主動脈瓣手術、CABG術時同期行外科房顫消融同樣安全有效，其臨床效果與二尖瓣手術同期房顫消融類似。近期發表的PRAGUE-12研究對207例心臟外科手術合併房顫患者的5年遠期預後進行分析，結果提示同期行房顫消融可減少復發、降低卒中風險，且不增加心源性死亡、心衰加重及嚴重出血等不良事件。上述指南推薦主動脈瓣置換術、CABG術、主動脈瓣置換術加CABG術，可行同期外科房顫消融（I類推薦，B級非隨機證據）。
在心臟外科手術中，處理左心耳較為容易。2017年STS指南推薦為預防長期血栓栓塞併發症，在外科消融房顫時進行左心耳切除或隔離是合理的（Ⅱa 級推薦，C級有限證據）；房顫患者在心臟手術時同期行左心耳外科干預是合理的（IIa類推薦，C級專家共識）。
三、心臟手術同期房顫消融現狀
儘管心臟手術同期行房顫消融的安全性和獲益已經經過循證醫學的證實，也獲得了指南的明確推薦，但同期外科房顫消融開展的狀況並不理想。2017年公布的STS數據顯示心臟術前合併房顫的患者中，進行同期房顫外科消融的患者不足50%，其中單純二尖瓣手術同期進行房顫消融的比例最高，可達68.4%；而單純CABG同期行房顫消融的比例最低，為33.0%。而在近期發布的美國醫療保險數據分析中，同期房顫外科消融比例低於既往研究：22.1%的心臟術中同期行房顫外科消融，二尖瓣手術中37.6%行同期房顫消融，非二尖瓣手術中該比例僅為16.4%。主動脈瓣手術和CABG術中因無需切開心房，若需同期行房顫外科消融，須額外增加心臟切口，是限制同期房顫消融率的原因之一。此外，多因素分析提示同期外科房顫消融與入院時房顫、既往因房顫住院治療、二尖瓣手術、CABG術等因素呈正相關，與糖尿病等因素呈負相關。2010年美國胸外科協會年會上對外科醫生的問卷調查結果顯示，影響外科醫生進行房顫消融的原因包括對手術難度增加、體外循環時間增加和患者風險增加的擔心等。
四、小結
房顫外科消融仍是重要治療手段，尤其是對於合併其他心臟疾病需要進行心臟手術的患者，同期行外科房顫消融可長期控制心律、改善生活質量，已得到臨床證據及指南的支持。但目前國內外實際臨床實踐與指南推薦相去甚遠，為提高同期外科房顫消融率，增加患者獲益，應加強醫護及患者教育，提高對於指南的依從性，去除錯誤認知，並增加多學科心臟團隊建設力度，為患者制定合理的治療計劃和長期隨訪計劃，優化手術治療結果。
專家簡介
馬長生，主任醫師、教授，博士生導師，首都醫科大學附屬北京安貞醫院心臟內科中心主任。現任國家心血管疾病臨床醫學研究中心主任、北京市心血管疾病防治辦公室主任、首都醫科大學心臟病學系主任。
兼任中國醫師協會心血管內科醫師分會名譽會長，中華醫學會心血管病學分會候任主任委員，國家衛健委能力建設和繼續教育心血管病學專家委員會主任委員，國家衛健委醫院管理研究所心血管介入診療技術培訓專家委員會主任，中國生物醫學工程學會介入醫學工程分會主任委員，Circulation副主編，PACE主編，JCE、Europace、JICE、CirculationAE、CMJ等國內外30餘種學術期刊編委，北京市科委心血管領域「領銜專家」。
享受政府特殊津貼，為「衛生部有突出貢獻的中青年專家」、「北京學者」、「科技北京百名領軍人才」、「北京市高層次衛生技術領軍人才」、「推動北京創造的科技人物」，獲「吳階平-保羅楊森醫學藥學獎」。
作為課題負責人承擔了國家「十五」科技攻關計劃、「十一五」高技術研究發展計劃（863計劃）、「十二五」科技支撐計劃、「十三五」重點研發專項、國家自然科學基金等省部級以上科研項目20餘項，發表論文700餘篇（其中SCI收錄152篇），主編《心律失常射頻消融圖譜》、《介入心臟病學》等學術專著多部，三次獲得國家科技進步二等獎。
（來源：《國際循環》編輯部）
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