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導讀：全甲狀腺切除術後，需要採用甲狀腺激素進行替代治療，但是甲狀腺激素到底給多少呢？過度治療會增加骨質丟失、骨折、心律不齊和左心室功能降低，治療不足又會加重甲狀腺功能減退的症狀，比如體重增加，血脂異常和心血管功能障礙等。因此，給予患者的甲狀腺激素劑量有講究，過多過少都不宜。
一般甲減患者甲狀腺激素替代治療（THR）的劑量取決於患者的體重，但是體重相同的患者可能BMI不同，胖人和瘦人體成分不同，目前我們單純依靠體重計算得到的治療劑量未必適宜，尤其針對超重和肥胖的患者，今天我們就來討論一下甲狀腺術後肥胖的甲減患者進行L-T4替代治療的劑量問題。
THR治療和體重
有一篇發表在Thyroid期刊上的研究，對甲狀腺全切術（非惡性腫瘤患者，手術適應證包括症狀性甲狀腺腫/52％、可疑結節/45％和格雷夫斯病/3％），術後THR導致甲狀腺功能正常的情況進行回顧性分析，來探索THR治療與體重的關係。研究最終納入了114例術後THR治療甲狀腺功能恢復正常的患者，平均年齡55歲（28-77歲），平均BMI為31 kg/m^2，BMI≥30 kg/m^2的人數占48%，84%為女性，根據BMI分為5組，＜25kg/m^2、25-29kg/m^2、30-34kg/m^2、35-39kg/m^2、＞40kg/m^2的患者分別為26（23%）、33（29%）、23（20%）、19（17%）、13（11%）例（見表1）。
表 1 按照患者BMI分組人群基本情況
在整個隊列中，術後THR治療使得甲狀腺功能恢復正常平均需要50周的時間，按照上面的BMI分組，不同組別間沒有統計學差異（P=0.58），在肥胖患者中（BMI＞30kg/m^2），有35%的患者初始L-T4劑量過量，這組人直到出現甲狀腺功能亢進時體重平均減少了3kg，根據BMI分類不同組別的減重情況沒有顯著差異（P=0.61）。BMI較高的患者的確需要較高劑量的L-T4才可能讓甲狀腺功能恢復正常（P＜0.01），但是相比於體重計算的藥物劑量（ug/kg）來說明顯要低一些（P＜0.01）。根據先前的經驗，作者提到根據不同BMI分組對應的恢復甲狀腺功能正常所需要的L-T4劑量分別為：1.76ug/kg（BMI＜25kg/m^2）、1.47ug/kg（BMI25-29kg/m^2）、1.42ug/kg（BMI30-34kg/m^2）、1.27ug/kg（35-39kg/m^2）和1.28ug/kg（＞40kg/m^2）。
BMI可以更準確評估甲狀腺激素用量
前面已經提到了，給予患者的甲狀腺激素劑量有講究，過多過少都不宜。通常我們建議小劑量起始，按1.6-1.7ug/kg/d給予，最高給予2.1ug/kg的藥物劑量，然後根據患者的TSH水平再逐漸滴定到適宜並且患者能夠耐受的劑量，但是在臨床上，對於肥胖的患者來說，這個劑量計算方法未必適合，前面的研究給出了不同BMI水平下的推薦劑量，其實，早在2012年美國德克薩斯州的研究者對此就進行了探討。
研究者搜索了甲狀腺資料庫的數據，納入了施行甲狀腺全切術的良性疾病的患者，術後給予甲狀腺激素替代治療，6-8周隨訪，測量TSH水平，監測甲狀腺功能是否恢復正常。最終有122名符合標準的患者納入研究，這些患者術後採用甲狀腺激素替代治療，按照實際體重計算L-T4劑量計算，係數採用1.6ug/kg/d，這些患者大概每天被給予100-150ug的甲狀腺激素。就科學服用甲狀腺素藥物的事項，均對患者進行口頭指導，需要空腹服用左甲狀腺素，和進食間隔半小時，並且和鈣、維生素以及鐵補充劑服用時間間隔開。術後6-8周隨訪，根據TSH數值進行藥物劑量的調整，最終將血清TSH數值控制在0.45-4.5uIU/mL範圍內。
在最初的隨訪中，只有39例患者甲狀腺功能恢復正常（32％）。53%的患者伴肥胖（BMI＞30kg/m^2）存在用藥過量（過度治療）的情況，而46％的患者BMI＜25 kg/m^2存在劑量不足（治療不足）的情況。也就是說BMI較低的患者往往出現劑量不足，而BMI較高的患者往往出現服用過量的情況（見圖1）。
圖1 不同BMI分組甲狀腺激素替代治療過度治療和治療不足構成比
在初次術後隨訪時甲狀腺功能尚未恢復正常的83名患者中，甲狀腺功能恢復正常的平均時間為7.5個月，截止1年時，有107名（88.8%）的患者甲狀腺功能恢復正常，左甲狀腺素的平均劑量為1.61±0.03ug/kg/d。在多變量分析得出，術後甲狀腺激素替代治療達標時間與BMI相關，基於術後BMI的L-T4劑量的多元分析結果研究者擬合出曲線，來表達BMI和甲狀腺功能恢復正常的L-T4劑量之間的關係，該曲線在BMI達到50時趨於線性，隨著BMI的增加，甲狀腺功能恢復正常所需要的替代治療劑量降低。
圖2 BMI和使甲狀腺功能恢復正常的激素替代治療劑量呈線性關係
最終研究者推導出如下回歸方程，可估算甲狀腺切除術後患者左甲狀腺素初始劑量（ug/kg/d= −0.018 * BMI +2.13）（該公式適合BMI＜50kg/m^2的患者）。
從以上兩個研究我們可以看到，簡單地通過體重來計算甲狀腺激素替代治療劑量可能存在偏差，尤其針對肥胖和超重患者。雖然上述兩項研究都存在一定局限性，但研究均得出了相似的結論，即BMI較高的患者確實需要絕對劑量較高的L-T4才能讓患者的甲功達到正常，但相比基於體重計算的劑量是明顯降低的，因此不能對肥胖和超重患者給予單純以體重為基礎的 L-T4 劑量計算方案，在甲狀腺術後甲減患者激素替代治療方案擬定時，需要將患者BMI考慮在內。
參考文獻：
[1] Papoian V, Ylli D, Felger EA, et al. Evaluation of Thyroid Hormone Replacement Dosing in Overweight and Obese Patients After a Thyroidectomy[J]. Thyroid, 2019 , 29 (11):1558-1562.
[2] Kristin A. Ojomo, David F. Schneider, Alexandra E. Reiher, et al. Using BMI to Predict Optimal Thyroid Dosing Following Thyroidectomy[J].J Am Coll Surg,2013,216(3):454-460. doi:10.1016/j.jamcollsurg.2012.12.002.
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