持續性室性心動過速臨床路徑（2019年版）

一、持續性室性心動過速臨床路徑標準住院流程

（一）適用對象

第一診斷為持續性室性心動過速（ICD-10：I47.203）。

行經導管消融或植入型心律轉復除顫器治療[ICD-9-CM-3：37.26+（37.34/37.94）]。

（二）診斷依據

根據《臨床技術操作規範·心電生理和起搏分冊》（中華醫學會編著，人民軍醫出版社，2009年）和《室性心律失常中國專家共識》[中華心律失常學雜誌，2016，20（4）：279-320]；《2015 ESC室性心律失常治療和心臟性猝死預防指南》[Europace，2015，1（11）：1601-1687]；《ACC/AHA/HRS 2017年室性心律失常治療和心臟性猝死預防指南》（Heart Rhythm，2018，15：e73–e189）等國內外治療指南。

1.臨床表現：胸悶、心悸、氣短、頭暈、黑矇、暈厥等。

2.心電圖表現：

（1）異位激動起源於希氏束分叉以下。

（2）至少連續發生3次。

（3）頻率＞100次/分的心動過速。

3.持續性室性心動過速是指持續至少30秒以上或雖＜30秒但出現血流動力學障礙的室性心動過速。

4.特發性室性心動過速是指經過詳細的病史、體格檢查，並經過心電圖、X線、超聲心動圖等檢查排除了持續存在的明顯器質性心臟病的患者所發生的室性心動過速。主要包括右心室流出道室性心動過速（亦稱為腺苷敏感性室性心動過速）、特發性左心室室性心動過速（亦稱為維拉帕米敏感性室性心動過速或分支性室性心動過速）以及左心室流出道室性心動過速。

（三）治療方案的選擇及依據

根據《臨床技術操作規範·心電生理和起搏分冊》（中華醫學會編著，人民軍醫出版社，2009年）和《室性心律失常中國專家共識》[中華心律失常學雜誌，2016，20（4）：279-320]；《2015ESC室性心律失常治療和心臟性猝死預防指南》（Europace，2015，17（11）：1601-1687）；《ACC/AHA/HRS2017年室性心律失常治療和心臟性猝死預防指南》（HeartRhythm，2018，15：e73–e189）等國內外治療指南，治療持續性室性心動過速和預防心臟性猝死（經導管消融或植入型心律轉復除顫器）。

1.查找引起室性心動過速的病因，確定治療方案。

2.治療誘因（包括缺血、電解質異常和藥物中毒等）。

3.經導管消融（見附件1）。

4.植入型心律轉復除顫器的器械治療（附件2）。

5.藥物治療（抗心律失常藥物治療）。

6.獲得患者及家屬有關病情以及相關搶救的知情同意。

（四）標準住院日為3～10天

（五）進入路徑標準

1.第一診斷符合ICD-10：I47.203持續性室性心動過速疾病編碼。

2.除外缺血（急性心肌梗死）、電解質紊亂和藥物中毒等造成的可逆性室性心動過速。

3.如同時患有其他疾病，但在住院期間無需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷時，可以進入路徑。

（六）首診處理（急診室）

1.明確持續性室性心動過速的診斷。

2.明確患者血流動力學狀態，確定終止室性心動過速的方式（見附件3）：

（1）血流動力學不穩定，出現意識不清者，立即給予同步直流電復律，終止室性心動過速。

（2）血流動力學不穩定，意識清楚但血壓低或症狀明顯者，給予靜脈使用鎮靜劑後直流電復律。

（3）血流動力學穩定者，先靜脈給予抗心律失常藥物，如效果不好（症狀加重或血流動力學不穩定）可給予鎮靜劑並進行直流電復律。

（4）持續性單形室性心動過速如蛻變為心室顫動應立即行非同步電復律。

3.初步篩查引起室性心動過速的基礎疾病，確定治療方案：

（1）存在電解質紊亂或藥物毒性等誘因的患者，室性心動過速終止後給予補充電解質、停藥觀察等治療後進入"藥物治療流程"。

（2）急性心肌梗死導致室性心動過速的患者，室性心動過速終止後進入"急診PCI手術流程"。

（3）一過性缺血導致室性心動過速的患者，室性心動過速終止後進入"擇期PCI手術流程"。

（4）特發性室性心動過速患者進入"電生理檢查＋經導管消融手術流程"。

（5）伴有心肌病、心力衰竭、遺傳性心律失常綜合徵等有心律轉復除顫器植入指征/經導管消融的室性心動過速患者，進入"心律轉復除顫器植入術手術流程/經導管消融手術流程"。

（七）術前準備（EPS/RFCA或心律轉復除顫器植入術）1～2天

必需的檢查項目：

1.心電圖。

2.血常規＋血型，肝腎功能、血電解質、血糖、凝血功能、心肌血清生化標誌物、感染性疾病篩查（B型肝炎、C型肝炎、愛滋病、梅毒等）。

4.超聲心動檢查。

（八）選擇用藥

1.根據基礎疾病情況對症治療（如合併高血壓病者降壓治療）。

2.抗心律失常藥物（包括靜脈和口服）。EPS+RFCA的患者術前如病情允許可停用抗心律失常藥物5個半衰期以上。

3.抗凝及抗血小板藥物的調整（心律轉復除顫器植入）：

（1）非缺血性心臟病患者且血栓低危（如合併非瓣膜性心房顫動CHADS2評分<2）或穩定型缺血性心臟病：華法林術前需停用3～4天，NOAC停用5個半衰期以上，抗血小板藥物（如阿司匹林、氯吡格雷等）停用7天以上，不使用肝素或低分子肝素橋接。

（2）非缺血性心臟病患者，血栓高危（如合併機械瓣膜或非瓣膜性心房顫動CHADS2評分≥2）：服用華法林的患者術前監測了解INR，手術當日INR小於需要達到的治療上限值。

（3）缺血性心臟病患者，如急性心肌梗死後6周或近期植入支架需繼續使用雙聯抗血小板患者圍術期不停用。

4.心律轉復除顫器植入術前使用預防性抗菌藥物（參照《抗菌藥物臨床應用指導原則》衛醫發〔2015〕43號）。

（九）手術日為入院第2-5天（根據病情需要）

明確患者室性心動過速的基礎疾病後，可選擇EPS+RFCA或心律轉復除顫器植入術。

1.麻醉方式：局部麻醉，全身麻醉（心律轉復除顫器植入術需要誘發心室顫動者）。

2.手術內置物：心律轉復除顫器植入術中需要"植入型心律轉復除顫器"。

3.術中用藥：誘導麻醉藥，局部麻醉藥。

（十）術後恢復3～7天

1.需複查心電圖。

2.心律轉復除顫器植入術者出院前，需複查心電圖，必要時複查X線胸片、動態心電圖、起搏器程控。

（十一）出院標準

1.生命體徵平穩。

2.手術傷口癒合良好。

3.植入的心律轉復除顫器工作正常。

（十二）變異及原因分析

1.電生理檢查發現不適於行經導管消融術的嚴重室性心律失常，需要藥物治療及擇期行心律轉復除顫器植入術。

2.消融術部分成功，另需藥物治療及心律轉復除顫器植入術以確保患者長期的安全性。

3. 植入心律轉復除顫器的患者需要口服抗心律失常藥物，服藥期間出現血壓、心率較大波動，需要延長時間觀察調整用藥。

4.需要口服抗心律失常藥物預防發作的患者，因藥物導致心率降低而需行永久起搏器植入以保證遠期預後。

5.其他情況，包括手術併發症等。

二、持續性室性心動過速臨床路徑表單

*註：本流程只適用於需要電生理檢查經導管消融非危重搶救的室性心動過速患者。如確診為缺血性心臟疾病引起的室性心動過速應採用急性心肌梗死流程或擇期PCI流程

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來源：國家衛健委官網