來源：心在線
心電圖作為床旁快速、無創、簡便的標準化檢查，不僅對疾病診斷，尤其是對ST段抬高性心肌梗死（STEMI）的診斷具有重要價值，也可以幫助判斷罪犯血管，評估再灌注治療的效果和預後。
由於患者心肌缺血時間、缺血程度不同，其心電圖會表現出缺血、損傷、梗死的相應表現，如圖1所示。心肌梗死患者在不同時期心電圖表現有所不同，超急性期表現為T波高尖，進展期表現為ST段抬高、T波倒置，確定期除出現ST段抬高和T波倒置外，還可能有Q波形成，如圖2。
圖1. 心肌缺血、損傷、梗死的心電圖表現。
圖2. 心肌梗死各時期心電圖表現。
一. STEMI 的罪犯血管預判
1. 常見STEMI 的罪犯血管預判
臨床上可根據心電圖相應導聯的缺血性ST-T改變，判斷心肌缺血部位並確定罪犯血管。
表1. 心電圖導聯與冠脈血管對應關係
接下來，通過幾個具體的案例，加深對表1對應關係的認識。
圖3. 廣泛前壁心肌梗死。
從上圖心電圖可以看出，I、aVL導聯以及廣泛前壁V1~V6導聯出現ST段抬高，同時患者出現室速。後經冠脈造影證實，患者為前降支近端完全閉塞。
圖4. 急性下壁心肌梗死。
圖4心電圖示下壁導聯ST段抬高，同時V1~V3導聯對應ST段壓低不明顯，提示右冠狀動脈阻塞，後經冠脈造影證實確為右冠閉塞。
2. 左主幹閉塞心電圖表現
左主幹完全閉塞心電圖表現為廣泛前壁心肌梗死；左主幹次全閉塞心電圖表現為「6+2」現象，即 I、II、aVL、V4~V6導聯ST段明顯壓低，伴aVR、V1導聯ST段上抬。
圖5. 左主幹閉塞心電圖。
圖5所示為典型左主幹閉塞心電圖表現，其中aVR導聯ST段抬高超過V1導聯，I、II、V4~V6導聯ST段下移，總振幅≥1.8 mV。此類患者應及早進行溶栓或PCI 治療。上圖表現出典型「6+2」現象，其診斷左主幹病變的敏感性可達90%。
3. 多部位ST段抬高的病變血管預判
圖6. ST段抬高型心電圖。
圖6示廣泛前壁和下壁導聯ST段抬高，罪犯血管是前降支還是迴旋支，亦或是右冠狀動脈？冠脈造影顯示，前降支存在動脈粥樣硬化，但未出現明顯狹窄，但右冠近端從開口處完全閉塞，血管開通後右冠供血範圍非常廣，前降支為右優勢型，迴旋支較小，故患者表現為多部位ST段抬高。
二. de Winter 綜合徵
2008年荷蘭鹿特丹心內科醫生de Winter等人首先發現一種特殊的心電圖表現，後稱為deWinter綜合徵。deWinter綜合徵往往預示前降支近段、對角支近段、迴旋支、右冠狀動脈出現閉塞。
圖7. de winter綜合徵心電圖。
上圖為典型的deWinter綜合徵心電圖表現。與deWinter綜合徵相關的心電圖特點如下。
胸前V1~V6導聯J點壓低1~3 mm，ST段呈上斜型下移，隨後T波對稱高尖；
QRS波通常不寬或輕度增寬；
部分患者胸前導聯R波上升不良；
多數患者aVR導聯ST段輕度上抬。
三. NSTE-ACS的罪犯血管預判
NSTE-ACS患者的常見病變特點如下：冠脈未完全閉塞，閉塞時間短，側支開放，迴旋支閉塞較為常見，供血範圍小的分支也會出現閉塞。心電圖多表現為ST段持續嚴重壓低，T波動態演變。
76歲男性，因胸痛3小時入院，心電圖（圖8）示廣泛前壁ST段壓低，提示前降支可能存在病變。冠脈造影（圖9）顯示，前降支近段嚴重狹窄，右冠狀動脈和迴旋支基本正常。
圖8.患者心電圖表現。
圖9. 患者冠脈造影圖像。
再來看一例持續胸痛不緩解的患者，根據患者心電圖（圖10）情況很難判斷閉塞血管。
圖10.患者心電圖表現。
對該患者行冠脈造影（圖11），顯示前降支和右冠完全正常，迴旋支閉塞，但由於迴旋支供血範圍較小，導致心電圖變化不明顯。
圖11. 患者冠脈造影圖像。
總之，心電圖是非常有用的檢查，對於心血管內科醫生，心電圖是非常重要的輔助檢查手段。在疾病診療過程中，應重視心電圖的動態演變，尤其是NSTE-ACS患者，同時重視患者臨床症狀，重視超聲心動圖等輔助檢查，必要時可進行CTA檢查等。
參考資料
吳其明, 董茜. 急性冠脈綜合徵心電圖診斷與病變血管預判——實戰中練就「火眼金睛」. 長城會2019.