三叉神經痛臨床路徑(2019年版)
一、三叉神經痛臨床路徑標準住院流程
(一)適用對象
第一診斷為原發性三叉神經痛(ICD-10:G50.0)。
行顯微血管減壓術或加行三叉神經感覺根部分切斷術(ICD-9-CM-3:04.4102)。
(二)診斷依據
根據《臨床診療指南·神經外科學分冊》(中華醫學會編著,人民衛生出版社),《臨床技術操作規範·神經外科分冊》(中華醫學會編著,人民軍醫出版社),《神經外科學》(人民衛生出版社),中國顯微血管減壓術治療三叉神經痛、舌咽神經痛專家共識(2015)[中華神經外科雜誌,2015,31(3):217-220]
1.臨床表現
(1)疼痛局限於三叉神經感覺根分布區,多以單側牙痛或顏面、下頜、鼻翼、額頭疼痛起病。
(2)在三叉神經的一支或多支的分布區出現刀割樣、針刺樣、電擊樣或燒灼樣劇烈疼痛或鈍痛,反覆發作,突然出現,持續數秒至數分鐘甚至更長時間後驟停,可伴有同側流涎、流淚、面肌反射性痙攣等;通常口服卡馬西平或奧卡西平有效,隨著病程進展,藥效下降需要增加劑量方能緩解疼痛。
(3)疼痛區常有扳擊點,可因洗臉、刷牙、進餐、說話等機械性刺激誘發疼痛發作。
2.輔助檢查
(1)顱腦3D-TOF-MRA或3D-CISS-MR檢查能了解三叉神經根有無血管相鄰或壓迫。
(2)顱腦MRI檢查排除顱腦腫瘤。
(三)選擇治療方案的依據
根據《臨床診療指南·神經外科學分冊》(中華醫學會編著,人民衛生出版社),《臨床技術操作規範·神經外科分冊》(中華醫學會編著,人民軍醫出版社),《神經外科學》(人民衛生出版社),中國顯微血管減壓術治療三叉神經痛、舌咽神經痛專家共識(2015)[中華神經外科雜誌,2015,31(3):217-220],中國顯微血管減壓術治療腦神經疾患圍手術期風險專家共識(2015)[中華神經外科雜誌,2015,31(10):978-983]。
1.原發性三叉神經痛診斷明確。
2.藥物或神經阻滯、射頻毀損、球囊壓迫等治療效果不佳。
3.不能接受其他外科方法治療帶來的的面部麻木。
4.患者一般情況好,無嚴重高血壓、糖尿病、冠心病、凝血功能障礙或其他嚴重器質性病變,能夠耐受全麻手術。
5.排除腦腫瘤等疾病引起的繼發性三叉神經痛。
(四)標準住院日為10~12天
(五)進入路徑標準
1.第一診斷必須符合ICD-10:G50.0三叉神經痛疾病編碼。
2.有手術適應證,無手術禁忌證。患者本人積極要求手術並接受手術預期療效及可能的手術併發症。
3.當患者合併其他疾病,如果在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑實施時,可以進入路徑。
(六)術前準備2~4天
1.所必需的檢查項目
(1)血常規、血型,尿常規;。
(2)肝腎功能、血電解質、血糖。
(3)凝血功能。
(4)感染性疾病篩查(B型肝炎、C型肝炎、愛滋病、梅毒)。
(5)心電圖、胸部X光片。
(6)頭部MRI、腹部超聲波。
2.根據患者病情科選擇:心、肺功能檢查,如24小時心電監測、24小時血壓監測、超聲心動圖、胸部CT、腹部CT、肺功能檢查等。
3.術前1天患側耳後局部剃髮備皮,術前8小時禁食水。
(七)預防性抗菌藥物選擇與使用時機
1.按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》(國衛辦醫發〔2015〕43號)選擇用藥。
2.預防感染用藥時間為術前30分鐘。
3.術中乳突氣房開放者為污染手術,術後可酌情使用1~3天抗菌藥物。
(八)手術日為入院第3~4天
1.麻醉方式:全身麻醉。
2.手術方式:顯微血管減壓術或加行三叉神經感覺根部分切斷術。
3.術中用品:滌綸墊棉或其他減壓材料、人工硬腦膜、顱骨修補材料、生物蛋白膠、止血紗布、止血粉等止血材料。
4.輸血:一般不需要輸血。
(九)術後住院恢復4~7天
1.術後回病房平臥8小時後可翻身,24~48小時後酌情下地活動
2. 術後8~24小時複查頭顱CT。
3.術後第1~3天切口換藥,注意觀察切口滲出情況。
4.術後第3-~天后仍有發熱、頭痛、頸項強直的患者,需要及時行腰椎穿刺進行腦脊液檢查,排除顱內感染。確定顱內感染的病例,需靜點抗生素治療,抗炎治療期間需再次腰穿化驗腦脊液,待腦脊液化驗結果正常,方能通知患者出院。
4.術後第7天切口拆線。
(十)出院標準
1.患者術後恢復好,無嚴重頭痛,體溫不超過37.5℃,顱內感染的病例,經過正規抗炎治療,腦脊液結果恢復正常範圍。
2.切口癒合良好。
(十一)變異及原因分析
1.部分患者受血性腦脊液刺激或對減壓墊棉或其他材料有排異反應,術後出現長時間發熱、頭痛、頸項強直等情況,需要行腰椎穿刺,如果確診為顱內感染需有針對性使用抗生素,可能會導致住院時間延長與費用增加。
2.部分患者術後可能出現腦脊液鼻漏或耳漏,需要臥床或腰穿置管臥床,待漏口癒合方能出院;少數患者需要再次手術修補漏口,都會導致住院時間延長與費用增加。
3.少數患者顯微血管減壓術後原有疼痛不一定立刻消失,有可能恢復一段時間後逐漸減輕或消失。
二、三叉神經痛臨床路徑表單
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來源:國家衛健委官網