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咳嗽是肺的「守護犬」，是機體的重要防禦性反射，咳嗽有利於清除呼吸道分泌物和有害因子，呼吸道的機械性或化學性刺激都能引起咳嗽。頻繁劇烈的咳嗽會對患者的工作、生活和社會活動造成嚴重影響。

不論是在呼吸專科門診還是在社區門診，咳嗽均是最常見的求診症狀。在社區人群中，慢性咳嗽患病率大約為10％，在國內呼吸專科門診中慢性咳嗽患者可占三分之一甚至更多。國內慢性咳嗽患者以30-40歲年齡段最多，男女比例接近。

談到咳嗽，人們常常認為是感冒，或是呼吸道感染引起的，但是有一些咳嗽雖然使用了各種抗生素和止咳藥物，咳嗽症狀卻長期得不到緩解，這種情況就要考慮導致咳嗽的病因是什麼了，只有查清病因才能針對性治療，咳嗽症狀才能得到緩解。

咳嗽的分類

按病程劃分：咳嗽可分為急性咳嗽(<3周)、亞急性咳嗽(3-8周)和慢性咳嗽(>8周)。

根據X線胸片檢查有無異常將慢性咳嗽分為兩類：一類為X線胸片有明確病變者，如肺炎、肺結核、支氣管肺癌等；另一類為X線胸片無明顯異常，以咳嗽為主要或唯一症狀，即傳統概念的慢性咳嗽。

急性咳嗽的常見病因

急性咳嗽的常見病因為普通感冒和急性氣管、支氣管炎。

亞急性咳嗽最常見的原因是感染後咳嗽。感染後咳嗽的特徵是X線胸片未見異常，除外肺炎等診斷；感染後咳嗽與普通感冒一樣，通常具有自限性，即無需用藥也可自行緩解，病程一般不超過8周。感染後咳嗽強調的是呼吸道感染之後的一段狀態，雖提到「感染」，卻不能按感染性疾病的治療原則去治療。其實多數的急性、亞急性咳嗽，並不是細菌感染引起的，因此，多數情況下，都沒有使用抗生素的理由。

慢性咳嗽的病因眾多，常見病因包括咳嗽變異性哮喘(CVA)、上氣道咳嗽綜合徵(UACS)、嗜酸粒細胞性支氣管炎(EB)、胃食管反流性咳嗽(GERC)和變應性咳嗽(AC)，上述病因約占慢性咳嗽病因的70％-95％。

慢性咳嗽的常見病因

一、慢性咳嗽最常見的病因之一—咳嗽變異性哮喘（CVA）

咳嗽變異性哮喘是哮喘的一種特殊類型，與典型哮喘不同，咳嗽是咳嗽變異性哮喘的唯一或主要臨床表現，而沒有明顯的喘息、氣促症狀，醫生在聽診時也聽不到哮喘特有的「哮鳴音」，但存在氣道高反應性。咳嗽變異性哮喘是慢性咳嗽的最常見病因，國內調查結果顯示約占慢性咳嗽原因的三分之一。

咳嗽變異性哮喘主要臨床表現如下：

1. 刺激性乾咳，比較劇烈，常為夜間及凌晨咳嗽。

2. 感冒、冷空氣、灰塵及油煙等容易誘發或加重咳嗽。

3. 醫生看診查體時可以完全沒有異常發現，肺通氣功能檢查也可能完全正常。

4. 胸部X線、CT等影像學檢查均正常。

有一些特殊的檢查能夠輔助醫生做出合理的判斷。這些特殊的檢查包括支氣管激發試驗、支氣管舒張試驗和呼氣流量峰值變異率。其中一項陽性，結合臨床表現，就可以考慮診斷咳嗽變異性哮喘。

一旦考慮診斷咳嗽變異性哮喘，醫生會給予抗哮喘的治療，如果治療有效，咳嗽變異性哮喘診斷才算完全成立。如果正規哮喘治療無效，應該考慮診斷有誤或者還合併了其他它可以引起慢性咳嗽的疾病。

咳嗽變異性哮喘治療原則與典型哮喘相同。

二、慢性咳嗽最常見的病因之二—嗜酸粒細胞性支氣管炎(EB)

嗜酸粒細胞性支氣管炎是慢性咳嗽的常見病因，約占慢性咳嗽病因的13％-22％，大約三分之一患者合併變應性鼻炎。這種支氣管炎就不是傳統意義上病原體侵襲所導致的支氣管炎，它是一種以氣道嗜酸粒細胞浸潤為特徵的氣道炎症性疾病，但範圍較為局限，炎症程度低於咳嗽變異性哮喘。發病機制不清，目前認為起病可能與環境中的致敏原以及職業暴露有關。

嗜酸粒細胞性支氣管炎主要臨床表現如下：

1.為慢性刺激性咳嗽，常是唯一的臨床症狀，乾咳或咳少許白色黏液痰，多為白天咳嗽，少數伴有夜間咳嗽。

2.對油煙、灰塵、異味或冷空氣比較敏感，常為咳嗽的誘發因素。

3.無氣喘、呼吸困難等症狀。

4.肺通氣功能和峰流速變異率正常，無氣道高反應。

檢查嗜酸粒細胞比例≥2.5％，排除其它嗜酸粒細胞增多性疾病，口服或吸入糖皮質激素有效，可以考慮嗜酸粒細胞性支氣管炎診斷成立。

三、慢性咳嗽最常見的病因之三—變應性咳嗽(AC)

慢性咳嗽患者如果支氣管激發試驗陰性，痰嗜酸粒細胞不高，應考慮變應性咳嗽的可能。其發病機制有待進一步明確。日本報導了真菌(擔子菌)定植作為變應原引起的慢性咳嗽(fungal associated cough)，抗真菌治療有效。

變應性咳嗽主要臨床表現如下：

1.刺激性乾咳，多為陣發性，白天或夜間均可咳嗽，

2.油煙、灰塵、冷空氣、講話等容易誘發咳嗽，常伴有咽喉發癢。

3.通氣功能正常，無氣道高反應性。

4.誘導痰細胞學檢查嗜酸粒細胞比例正常。

如果上述臨床表現具有下列指征之一：①有過敏性疾病史或過敏物質接觸史。②變應原皮試陽性。③血清總IgE或特異性IgE增高，並且糖皮質激素或抗組胺藥治療有效。可以考慮變應性咳嗽診斷成立。

上面三種疾病均是支氣管病變，均需要糖皮質激素抗炎治療。

下面導致慢性咳嗽的病因，一個是由上呼吸道鼻炎、鼻竇炎等引起，一個是食道胃部病變導致。伴隨鼻塞、流涕、噴嚏、鼻後滴流感、咽後黏液附著感等，應首先考慮上氣道咳嗽綜合徵(UACS)的可能。伴隨反酸、噯氣、胸骨後燒灼感等症狀或者餐後咳嗽加重，應考慮胃食管反流性咳嗽(GERC)的診斷。

四、慢性咳嗽最常見的病因之四—上氣道咳嗽綜合徵（UACS）

UACS的曾用名是鼻後滴流綜合徵（Postnasal drip syndrome, PNDS），又稱鼻後滴漏綜合徵，是指鼻腔、鼻竇、鼻咽部疾病狀態下分泌物經後鼻孔，倒流入鼻咽部、咽喉部甚至進入氣道刺激咳嗽感受器，導致以咳嗽為主要表現的臨床綜合徵。

由於目前無法明確上呼吸道相關的咳嗽是否由鼻後滴流直接刺激或是炎症刺激上呼吸道咳嗽感受器所致，2006年美國ACCP指南建議用UACS替代PNDS。

UACS／PNDS是引起慢性咳嗽最常見病因之一，其基礎疾病以鼻炎、鼻竇炎為主，需在針對性治療或經驗治療有效後確認。除了鼻部疾病外，UACS／PNDS可能還與咽喉部的疾病有關，如慢性咽喉炎、慢性扁桃體炎等。咽喉部疾病引起的慢性咳嗽可能與喉咳嗽高敏感性有關。

上氣道咳嗽綜合徵主要臨床表現如下：

1.除咳嗽、咳痰外，可表現鼻塞、鼻腔分泌物增加、頻繁清嗓、咽後黏液附著及鼻後滴流感。

2.變應性鼻炎還表現為鼻癢、噴嚏、水樣涕及眼癢等。

3.鼻竇炎常有鼻塞和膿涕等症狀，也可伴有面部疼痛、腫脹感和嗅覺異常等。

4.輔助檢查支持鼻部和(或)咽喉疾病的診斷。

針對鼻竇病變治療後咳嗽可緩解，則支持上氣道咳嗽綜合徵的診斷。

五、慢性咳嗽最常見的病因之五—胃食管反流性咳嗽（GERC）

因胃酸和其它胃內容物反流進入食管，導致以咳嗽為突出表現的臨床綜合徵，屬於胃食管反流病的一種特殊類型，是慢性咳嗽的常見原因。

胃食管反流性咳嗽主要臨床表現如下：

1.除咳嗽外，40％-68％的GERC患者可伴反酸、胸骨後燒灼感及噯氣等典型反流症狀，但也有不少患者以咳嗽為唯一的表現。

2.咳嗽大多發生在日間和直立位以及體位變換時，乾咳或咳少量白色黏痰。進食酸性、油膩食物容易誘發或加重咳嗽。

當懷疑咳嗽是由胃食管反流引起時，可以進行規範的抗反流治療。如果抗反流治療2周後咳嗽消失或顯著緩解，就可以臨床診斷胃食管反流性咳嗽了。如果咳嗽原因不明，抗反流治療又療效不佳，仍然懷疑胃食管反流性咳嗽時，可以考慮完善24小時食管酸鹼度（pH值）-多通道阻抗監測。這個檢查是把一根導管通過鼻腔插入並留置於食管內約24小時，監測胃食管反流並了解反流與咳嗽症狀是否相關。

多數慢性咳嗽患者可以獲得明確的病因診斷並在針對性治療後咳嗽可緩解。然而，有一部分慢性咳嗽患者在進行了全面檢查、治療之後，病因仍無法明確。既往將這一類咳嗽歸為不明原因慢性咳嗽，又稱為特發性咳嗽。不明原因慢性咳嗽的診斷原則：必須經過系統的慢性咳嗽病因檢查，排除已知的慢性咳嗽病因，針對慢性咳嗽病因治療無效的情況下，方可考慮不明原因慢性咳嗽。這類患者以中年女性多見，常以上呼吸道感染作為起病的首發因素，主要表現為慢性刺激性乾咳，伴咽癢或異物感，對油煙、灰塵、異味及冷空氣敏感，有時講話及緊張亦會引起咳嗽，對目前的常規治療無效，嚴重影響患者生活質量。由於這些患者普遍存在咳嗽高敏感性，近年來提出一個新的診斷名詞「咳嗽高敏綜合徵」，用於描述此類慢性咳嗽患者。臨床診斷不明原因慢性咳嗽需慎重，應在進行了慢性咳嗽相關的檢查和相關治療後，咳嗽病因仍不能明確、症狀不能緩解者方可考慮。

【本期專家】

孫立軍，瀋陽市紅十字會醫院呼吸內科主任，主任醫師。遼寧省醫學會呼吸專科分會重症專業學組組員，遼寧省醫學會結核病學分會委員，遼寧省生命科學學會睡眠醫學專業委員會委員，瀋陽市醫師協會變態反應學醫師分會委員。