來源：心希望快訊
心肌梗死急性期死亡病例中，一半以上為猝死，猝死的主要原因為惡性室性心律失常，甚至是心肌梗死的首發表現。掌握心肌梗死合併惡性室性心律失常正確合理的處理策略，對挽救患者生命具有重要意義。
一、哪些情況屬於惡性室性心律失常 ？
具備以下任何一項可診斷為惡性室性心律失常：
1.心室率>230次/分的單形性持續性室速
2.心室率逐漸增加的室速，有發展為室顫的可能
3.室速伴血流動力學不穩定
4.多形性室速，包括尖端扭轉型室速
5.特發性室顫/室撲
二、哪些情況下需警惕惡性室性心律失常?
伴有以下任意一種情況應考慮發生惡性室性心律失常的風險：
1.先前的事件形成致心律失常基質
2.發病後就診較晚
3.不完全血運重建
4.伴有併發症
三、發生惡性室性心律失常，如何處理?
1 處理原則
一旦出現惡性室性心律失常，必須迅速終止，否則容易誘發猝死，同時應做好氣管插管及心肺復甦的準備。
若心率≥150次/分，血流動力學穩定，可給予藥物治療；若血流動力學不穩定，出現低血壓，應儘快給予同步電復律或電除顫。
2 糾正誘發因素
積極進行血運重建和糾正電解質紊亂（尤其是低鉀和低鎂）。
3 藥物治療原則
電復律前一般只使用一種抗心律失常藥物，無效時考慮電復律，只有頑固、反覆發作的惡性心律失常才考慮聯合用藥。
（1）不建議使用β受體阻滯劑外的抗心律失常藥物進行預防性治療。
（2）對於血流動力學穩定的患者，可考慮在出現早期靜脈應用β受體阻滯劑。
（3）無症狀、非持續性和血流動力學耐受良好的室性心律失常在再灌注前不應使用抗心律失常藥物。
（4）對於反覆發作的多形性室顫和/或室速患者，除非有禁忌證，否則建議使用靜脈β受體阻滯劑和/或胺碘酮。
（5）靜脈應用利多卡因可考慮作為第二選擇。
（6）中藥輔助
陳愛貞[1]觀察到冠心病合併急性心律失常患者，在改善供血、抗心律失常治療基礎上加用麝香保心丸（每次2粒，每日3次）可顯著改善臨床總療效（80.77% vs. 92.31%，P<0.05）。麝香保心丸中人參有調整心率功能，蟾酥具有明顯的洋地黃樣強心、減慢心率作用；麝香、蘇合香、肉桂可抑制血小板聚集、改善循環、抗血栓；牛黃強心、降壓；冰片還具有抗心肌缺血、止痛作用。全方在改善心肌缺血的同時還能調節心率，因而輔助治療冠心病合併急性心律失常療效確切，有積極的臨床意義。
四、各種惡性心律失常的應對策略
1.單形性持續性室速
（1）血流動力學穩定者：無禁忌證的患者應立即給予β受體阻滯劑口服治療。此外還可選用胺碘酮、利多卡因。若藥物治療無效，考慮電復律。
（2）血流動力學不穩定者：首選電復律，之後或同時給予胺碘酮300mg（或5mg/kg）用5%葡萄糖液稀釋，快速推注，然後再次除顫。若仍無效，可於10~15分鐘後重複追加胺碘酮150mg（或2.5mg/kg），用法同前。轉復後，在初始6小時內以1mg/min的速度給藥，隨後18小時以0.5 mg/min的速度給藥。
2. 尖端扭轉型室速
（1）停用一切可引起QT間期延長的藥物。
（2）首選利多卡因，禁用胺碘酮。
（3）靜脈補鎂：1~2g硫酸鎂用5%葡萄糖液稀釋後快速靜脈滴注，以後2g/100~250ml液體靜脈滴注。
（4）靜脈補鉀：補鉀至4.5～5.0mmol/L。
（5）心動過緩者可用臨時起搏，可適當選用阿托品、異丙腎上腺素提高心率，縮短QT間期。
3.室顫和無脈搏室速
首選電除顫或復律。藥物治療首選胺碘酮。非QT間期延長的室性心律失常不推薦使用硫酸鎂。
4.反覆持續性室速
若發生多形性室速或室顫，提示急性缺血復發，應立即進行冠脈造影。復發的多形性室速易轉變為室顫，β受體阻滯劑有一定療效。
5.急性心肌梗死電風暴
（1）重視發作前的心電圖預警，如頻發室早、多源多形性室早、短聯律間期的室早、R-on-T現象、ST段明顯抬高或壓低、T波較前增高或加深、U波異常。
（2）病因及誘因治療：儘早開通罪犯血管、恢復罪犯血管血供是最主要策略。糾正酸鹼平衡、電解質紊亂，適當鎮靜。
（3）電復律/電除顫：儘早行電復律/電除顫是恢復患者血流動力學、挽救生命的最直接措施。
（4）藥物治療：首選β受體阻滯劑，次選胺碘酮，必要時二者可聯合應用。
（5）導管消融：經完全血運重建和最佳藥物治療後室速或室顫仍頻繁發作者，可考慮導管射頻消融治療。早期針對引發室顫的組織進行點消融。
（6）ICD置入：無法進行完全血運重建、既往有收縮功能不全、急性心肌梗死48小時後出現電風暴者，早期可以考慮置入ICD。
（7）體外支持設備：若上述治療措施均無效，可考慮應用左心室輔助裝置或體外生命支持治療，以維持血流動力學穩定。
參考文獻：
[1]陳愛貞. 麝香保心丸輔助治療冠心病合併急性心律失常臨床觀察[J].中國中醫急症，2013，22（6）：1013-1014.