查血栓,竟查出大問題……

醫學界心血管頻道 發佈 2020-01-15T16:47:24+00:00

患者入院後評估顯示,血壓146/77mmHg,脈率121次/分,呼吸22 次/分,血氧飽和度96%,體溫正常。

看似簡單的腦卒中,竟牽出了……

本次的《心內大偵探》繼續為大家帶來罕見病例分享,病例發表在《新英格蘭醫學雜誌(NEJM)》上。

病例呈現

一位49歲的女性在乘坐長途飛機時突然出現右側肢體無力和言語不能,飛機加速飛行2小時後到達目的地,患者隨即被轉運至麻省總醫院急救中心。

患者入院後評估顯示,血壓146/77 mmHg,脈率121次/分,呼吸22 次/分,血氧飽和度96%(儲氧面罩4 L/min),體溫正常。

瞳孔對光反射正常,右側面癱,右上肢肌力0級,右下肢肌力5-級,左側肌力正常。

實驗室檢查顯示白細胞輕度升高,高敏肌鈣蛋白(TnT) 0.23 ng/mL(上限0.03),其餘血常規、肝腎功能、電解質都沒有明顯異常。

患者既往有偏頭痛、哮喘病史,自年幼起每隔幾個月出現左下肢腫脹,頭痛發作時間斷服用阿司匹林,並間斷使用吸入藥物治療哮喘。

結合單側面癱、肢體癱、失語的表現,患者被考慮為急性腦梗死,NIHSS評分14分(0-42分,分值越高,病情越嚴重)。患者隨即進行頭顱CT檢查,提示左側島葉皮髓質分界不清,左側丘腦低密度影,沒有見到出血徵象。

因此,患者立即行靜脈注射t-PA溶栓治療。溶栓藥物注射後,患者立即接受了頭頸動脈CTA檢查和頭顱MR檢查,結果顯示左側大腦中動脈顯示不清,左側內囊後肢、顳中葉梗死,符合大腦中動脈供血區域。

至此,患者急性缺血性腦卒中的診斷確立,但是,在溶栓治療開始1小時後,患者的症狀並未得到改善,因此立即被轉運至導管室行介入取栓術,成功開通左側頸內動脈及大腦中動脈。

患者症狀迅速改善,除了計算力下降外,其他異常體徵完全消失,NIHSS評分0分。

圖1 A.頭顱CTA(箭頭示左側大腦中動脈梗死);B.頭顱MRI+DWI(箭頭示梗死部位);C.腦血管DSA

雖然患者本次卒中得到成功救治,但尋找卒中原因和預防再次卒中才是接下來診療的關鍵。中老年缺血性卒中的主要原因是動脈粥樣硬化,但中青年患者發生動脈粥樣硬化的可能性較小。

患者是一位中年女性,沒有高血壓、糖尿病、吸菸、血脂異常等任何動脈硬化危險因素,次日的實驗室檢查也再度證實:低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)2.15 mmol/L,脂蛋白a[Lp(a)] 4 mg/dL,纖維蛋白原、同型半胱氨酸、甲功、β2-糖蛋白均未見到明顯異常。

同時,患者的頭頸CTA也並未見到梗死血管之外的動脈出現斑塊或狹窄。因此,該患者因動脈粥樣硬化導致腦梗死的可能性較小,有必要就那些不太常見的卒中原因進行篩查,主要包括以下方面:

  • 心源性卒中

    感染性心內膜炎

    風濕性瓣膜性心臟病

    房撲、房顫

    心臟腫瘤(心房粘液瘤、乳頭肌纖維彈性組織瘤)

    先天性心臟病(卵圓孔未閉、房間隔、室間隔缺損)

  • 高凝狀態

    遺傳性高凝狀態(凝血酶原基因突變、蛋白S、蛋白C、抗凝血酶III減少症)

    獲得性高凝狀態(腫瘤、妊娠、使用激素、腎臟疾病、抗磷脂綜合症、肝素誘導的血小板減少、血栓性血小板減少性紫癜等)

  • 頭頸動脈夾層

  • 可逆性腦血管痙攣

  • 非感染性動脈疾病(煙霧病、鐮狀細胞疾病)

  • 感染、炎症

  • 偏頭痛誘發的卒中

  • 藥物濫用(古柯鹼、苯丙胺類等)

患者治療第2天起已能夠正常交流,對其追問病史後有了新的線索:患者在發病前曾有胸悶、嚴重氣促的症狀,空乘人員誤以為由於焦慮引起,讓她使用紙袋呼吸,但隨後患者即出現偏癱症狀。

用紙袋呼吸後偏癱,病因背後有蹊蹺?

結合患者乘坐長途飛機旅行,肌鈣蛋白升高,以及幼年時期起反覆發作的左側大腿腫脹病史,應高度懷疑下肢深靜脈血栓和肺栓塞可能性。

雖然靜脈系統血栓一般情況下不會導致腦栓塞,但存在右向左分流的先天性心臟病時,靜脈血栓也可以進入動脈系統,引起反常栓塞

反常栓塞的識別對於卒中的二級預防非常重要:如果栓子來自靜脈系統,其二級預防措施應為至少三個月的抗凝治療而不是抗血小板治療。患者於當日複查頭顱CT未見出血,隨即予預防量低分子肝素,預防深靜脈血栓。

患者入院第4天進一步進行心臟彩超檢查,提示心臟大小沒有明顯變化,右室壓力輕度升高(27mmHg),D-二聚體5139 ng/mL(參考值<500),不排除肺栓塞可能性

次日患者行肺通氣灌注顯像檢查,結果提示右肺上葉和雙肺下葉存在灌注缺損,但通氣正常;隨後進行的肺動脈CTA檢查也提示肺動脈多發充盈缺損,證實肺栓塞的診斷。

患者進一步行右心聲學造影顯示卵圓孔未閉,並存在右向左分流。

圖2 肺動脈CTA提示多發充盈

至此,患者已被證實存在靜脈系統血栓,並存在右向左分流的解剖基礎,提示反常栓塞引起的腦梗死可能性較大。但是,患者的血栓來源目前並不明確。

患者行下肢深靜脈超聲檢查,並未見到下肢靜脈血栓。研究顯示,在存在下肢腫脹等症狀的患者中,下肢靜脈超聲對血栓識別的靈敏度和特異度分別為94%和98%,但對於無症狀患者,靈敏度僅有60%。

其原因在於下肢靜脈的孤立性血栓較難識別,也有部分患者由於血栓完全脫落導致遠端栓塞,導致血栓來源無法分辨。因此,為了進一步明確是否存在下肢深靜脈血栓,患者進行了下肢靜脈MRA檢查

MRA的結果顯示,患者存在May–Thurner綜合徵,即髂靜脈壓迫綜合徵,患者左髂總靜脈受到右髂總動脈的壓迫,導致左髂靜脈狹窄50%以上,同時遠端靜脈存在淤血,提示左髂靜脈的血液回流已受到顯著影響,雖然沒有發現血栓,但足以提示左髂靜脈受壓極有可能是引起下肢深靜脈血栓的原因。

圖2 下肢靜脈MRA提示左側髂總靜脈受壓

圖3 May–Thurner綜合徵:右側髂動脈壓迫左側髂靜脈,導致左髂靜脈回流障礙

令人意想不到的是,下肢靜脈MRA還有其他發現:患者右腎存在巨大包塊,後續的腹部增強CT檢查證實,右腎包塊存在不均勻強化及壞死核,考慮腎癌可能性大。

圖4 腹部增強CT可見右腎巨大包塊不均勻強化及壞死核

查血栓,竟查出癌症?

至此,患者的栓子來源基本明確:

  • 左髂靜脈受壓並存在狹窄,導致遠端靜脈血流動力學改變;

    (隱源性卒中合併卵圓孔未閉的患者中,髂靜脈壓迫綜合徵的發生率為6.5%)
  • 右腎腎癌可能性大,可能產生腫瘤導致的高凝狀態;

    (大約20%的初發深靜脈血栓患者患有腫瘤,腫瘤患者發生深靜脈血栓的風險是其他人群的4-7倍)
  • 患者進行長途飛機旅行,進一步增加了深靜脈血栓形成的可能性。

    (雖然長途飛機旅行發生深靜脈血栓的風險僅為千分位水平,但合併其他危險因素時無疑大大增加了靜脈血栓風險)

下肢深靜脈血栓脫落後進入右心系統,一方面導致多發肺栓塞,另一方面栓子經卵圓孔流入動脈系統,導致急性缺血性卒中。

原因明確後,我們需進一步明確患者的卒中二級預防方案。2014年AHA急性缺血性卒中指南指出,對於存在卵圓孔未閉的卒中患者,目前的臨床研究並未明確抗凝治療和抗血小板哪種的獲益更大,對於封堵術是否能夠降低再發卒中,現有的研究也沒有明確答案。

但是,若同時存在卵圓孔未閉和下肢深靜脈血栓證據,抗凝治療較抗血小板治療更具合理性。如果存在抗凝禁忌,也可以選擇植入下腔靜脈濾器。

若靜脈血栓形成風險極高,也可以同時考慮卵圓孔未閉封堵術。

因此,在證實存在靜脈系統血栓後,患者隨即開始接受治療劑量的低分子肝素,並計劃維持至少3個月的抗凝治療。

不幸的是,在入院第6天,也就是治療劑量的低分子肝素啟動第2天,患者突然再次出現失語,急行頭顱核磁檢查提示,患者左側顳葉梗死區出現出血轉化,抗凝治療隨即終止,患者再次面臨極高的血栓風險。

因此,患者於當天晚上緊急置入下腔靜脈濾器,為了防止濾器孔網中漏過的微小血栓再次引發系統性栓塞,患者同時進行了卵圓孔封堵術

同時,為了防止腫瘤引起的高凝狀態,患者在6天後接受了右腎切除術,術後病理結果證實為腎透明細胞癌,進一步的免疫組化染色證實腫瘤周邊血管中存在抗VII因子和X因子抗體,能夠增加靜脈血栓形成的發生機率。

患者的後期恢復談不上順利,在植入下腔靜脈濾器後,患者再次出現了濾器遠端血栓導致左側髂靜脈回流障礙,患者接受了兩次靜脈取栓術並最終植入了髂靜脈支架以保持血流通暢。

可喜的是,患者的神經功能逐漸恢復,1月以後順利出院,除了計算能力受損外,幾乎沒有任何後遺症。當患者回憶這次一波三折的治療過程時,她將其稱為一次「幸運」的卒中,她幸運地得到了及時有效的溶栓和取栓治療,並在後續的檢查中發現了腎癌並得到有效治療

幾十年前,一位醫學教育家告訴他的學生:When you hear hoof beats, think of horses not zebras(如果聽到馬蹄聲,你應該首先想到馬而不是斑馬),但是,當我們看到蹄印不太像馬時,也應該想想,會不會真的是一匹斑馬?

70%以上的缺血性卒中由動脈粥樣硬化和心源性因素引起,但相關證據存在矛盾時,也不能放過任何蛛絲馬跡,尋找卒中的真兇。

參考文獻:

Lee H. Schwamm et al. Case 13-2016: A 49-Year-Old Woman with Sudden Hemiplegia and Aphasia during a Transatlantic Flight. N Engl J Med 2016;374:1671-80. DOI: 10.1056/NEJMcpc1501151

本文首發:醫學界心血管頻道

本文作者:武德崴

審稿作者:泰中

責任編輯:董小雯

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