從頭條問答中看到這麼一個問題，感覺蠻有趣的，其實很多時候，驗了血常規也沒法判斷是細菌還是病毒感染。只能說，在門診一般的發熱患兒，在有一個初步感染部位判斷的前提下（比如是上呼吸道感染、急性化膿性扁桃體炎、支氣管炎、小兒腹瀉病等等），或者有疑診疾病（比如懷疑急性傳染性單核細胞增多症，川崎病等等），血常規檢查能夠幫助我們來協助指導用什麼藥，比如白細胞、中性粒細胞、CRP這些指標都增高，一般提示細菌感染，白細胞計數正常或降低，淋巴細胞和單核細胞增高，一般提示病毒感染。但這些其實並不準確，有很多病例，血常規並不一定是這樣，比如最近冬季流行的甲流和乙流（甲型流感、乙型流感），病原體都是病毒，血象變化是「白細胞計數一般不高或降低，重症病例淋巴細胞計數明顯降低」（衛計委 流行性感染診療方案 2019年）。在臨床工作中，遇到發高燒，可疑流感的，查血可能會出現白細胞正常，但中性比例增高的現象，其實是由於淋巴細胞下降引起的。還有手足口病，此病好發於夏季，也是病毒感染，主要病原體是腸道病毒屬，CV-A6,CV-A16,EV-A71等都是手足口的常見病原體，在重症手足口病例早期識別中，外周血白細胞計數增高，大於15*10^9/L，並除外其他感染因素。也就是說，重症手足口病例，會出現白細胞計數的增高。（衛健委 手足口病診療指南 2018版）。 血常規只是一個初步的協助判斷，因為它需血量少，相對便宜，速度很快（一般半小時出結果，如果不查CRP，5-10分鐘就能出結果），臨床應用很廣泛。我們很多時候，對於普通的發熱或者說感染類病人，我們對於查出他到底是什麼病原體的感染的需求並不高（目前是流感的流行季節，對於甲流乙流的篩查還是需要的），很多門診病人，在查體和血常規檢查之後，我們醫生就能給出一個疾病的初步的診斷和初步的治療方案，絕大部分的病人，在這種治療方案下，都可以「治癒」（其實很多時候都是自愈的）。
其實，很多人都會有疑問「現在的醫生都只會看檢查和檢驗，不開檢查和化驗就不會看病了」。這句話本身肯定是不對的，但是它折射出了當今的一個醫療現狀，就是大量的檢查和檢驗。這是為什麼呢，本身在西醫的診療體系，或者叫做診療邏輯中，是基於三大方面的，症狀，體徵，輔助檢查，這三大方面是相互支撐，相互配合的。症狀和體徵靠問病史和查體獲得，「有什麼不舒服啊」，「發燒3天」，「咳嗽4天」，「拉稀2天」，這些屬於症狀。「肚子這長了個包」，「身上起疙瘩」等等的，或者查體發現心臟有雜音，腹部有壓痛，這些屬於體徵。另一大類臨床信息的獲得，就是靠輔助檢查，血常規、血生化、胸片、超聲波、CT、核磁、做完手術之後的病理檢查，這些都是屬於輔助檢查。輔助檢查的優勢在於很多時候是「客觀」指標，一個是指導治療，一個是評價治療方案（打官司和醫療鑑定），醫生有時候會進行防禦性的診療，就是為了抵禦醫療糾紛，這其實挺悲哀的，但是又是現實。一個孩子，發熱，白細胞很高，那我就加上頭孢，其實很多病毒感染，白細胞也可以增高，比如前面說的手足口病原，能引起傳染性單核細胞增多症的EB病毒，都能引起白細胞增高，至於他是細菌還是病毒呢，這件事重要嗎，在頭孢的治療下，他好了，燒退了，複查白細胞降到了正常，對於臨床工作，把病治好了，這就可以了，大家覺得呢？
現在我在臨床看門診的過程中，對於一些比較輕的病人，發熱程度比較低，全身狀態比較好的，如果我沒有打算給他開抗生素的人，我一般是不查血常規的，我會默認這是個病毒感染，即使是細菌感染，如果他一般情況好，燒退的時候吃喝玩都沒問題的話，說明他的身體靠自身的免疫功能是可以耐受這個疾病的，這時候，很多時候是不用藥或者只靠退燒藥就能解決問題。有的病人，持續高熱不退，全身狀態很差，食慾精神都不好，甚至有發紺，意識障礙，休克等表現的病人，肯定是優先收入病房，再進一步進行相對更多檢查，簡單的血常規已經不能支撐他的診療需求。其實，在臨床的門診工作中，我們要做的是什麼呢，第一要務是能夠識別出危重的病人，其實這件事對於所有的醫務人員或者和病人接觸的人都很重要。不管是醫院的導醫，分診的護士，甚至做小兒推拿的技師，如果能早期識別出危重的病人，都能最快的讓危重患者得到治療。第二件事是保護好自己，一個是避免被傳染到特殊疾病，做好醫療防護，一個是避免醫療糾紛，其實絕大多數病人都是來治病的，來找事兒的是少數，在接診的時候，首先進行一個相對詳細一些的問診和查體，即使有的病人，你一看心裡就有譜，這種病人在臨床中很多見，其實基本上很多病人，在接診的三十秒里，從觀察病人的精神、面色、呼吸，問一下主訴，在醫生的心裡就已經有一個對病情的基本判斷了。當然，我這裡說的是我從事的兒科，有些科室的病人，複雜程度很高。但是基本的，發燒燒多高，燒多長時間，有沒有咳嗽流涕，吃的怎麼樣，有沒有吐，大便如何，尿的多不多，有沒有接種疫苗，家裡其他人有沒有生病，有沒有過敏的病史，有沒有發燒抽風的病史，這些都是要問的，查體心肺都要聽，囟門要摸一下，肚子要摸一下，口腔嗓子要看一下，這個流程要過一遍，即使可能很疲憊，心裡也覺得這些地方沒有特殊的，我也不會為一個咳嗽發熱的病人開消化道相關的藥物，但是這些基本的問診和查體還是要做的，給病人留下一個比較細心的印象。其實很多投訴，只是由於家屬覺得自己被怠慢了，「我們排隊3小時，到了醫生這裡，說了沒有三句話，孩子就聽了聽，就讓我們去化驗，檢查完回來，大夫已經下班了，再看病又得挂號，排隊，等再看完，一個退燒藥就給打發了」，這是經常遇到的情況，這種病人，如果後續治療很順利，那很多時候就過去了，但是如果一旦出現治療不順利，治了三天還發燒，那很多時候就是一個投訴，如果更甚，後邊孩子出現病情重大變化，那可能就是一場醫療糾紛了。現在每天會遇到各種各樣的病人，有的病人就屬於完全聽醫生的，你讓我驗血我就驗血，你讓我吃藥我就吃藥，你說住院我就住院。有的病人則屬於有一定的想法，你說查血，他說怕孩子受罪，你說查胸片，他說怕有輻射，「不開檢查就不會治病了」，不是不會治病了，開藥很簡單，各種抗生素，頭孢、阿奇黴素、紅黴素、阿莫西林等等，止咳藥，桔貝合劑、肺力咳、易坦靜、福爾可定等等，感冒藥，氨酚黃那敏、氨酚麻美、氨酚烷胺，還有中成藥就更多了，小兒豉翹清熱顆粒、藍芩口服液、清開靈、雙黃連、連花清瘟等等，這麼多都是可以應用在發燒咳嗽這類呼吸道感染疾病上的，如果再合併點便秘、腹脹、腹瀉等等的消化道症狀，那能選擇的藥物就又更多了，還有霧化、孟魯斯特、沐舒坦等等治療。我一般是怎麼選擇呢，一般來說，如果沒有查血（這裡涵蓋我覺得沒必要查和家屬拒絕檢查這兩類），我基本不會開頭孢、阿奇這類抗生素的，如果以39℃以上的高熱為主，在流感的流行季節，我會開上奧司他韋，如果痙攣性咳嗽很厲害，有點類似百日咳表現，我會讓家屬去買環酯紅黴素（我們醫院沒有這個藥）。如果合併耳朵疼，我會建議耳鼻喉科會診，如果有中耳炎，建議吃上阿莫西林。當然，也有家屬會自己要求抗生素，非要吃頭孢或者阿奇，他們會覺得，發熱一定是身體某個部分「發炎」了，發炎了就要用消炎的，要不病就好的慢。「上次生病，也是發燒，吃了一天頭孢就好了，」「每次生病不吃頭孢好不了」「我先不吃，但是我想備著點，要是燒的高了，我就加上點」。如果他們堅持非得要，在目前的條件下，我也是會開的，因為家屬現在買抗生素並不難，至少在廊坊的藥店，口服的抗生素很容易買到的（這件事其實是不好的，容易造成濫用，我在上海的藥店買抗生素是要處方的，不知道其他地方的朋友是怎麼樣的）。我不給他開，他還是買的到。但是我會說清楚，「你這個病，現在的表現是不需要用頭孢、阿奇這些消炎藥的。」
其實我講這麼多，其實對於不驗血的臨床情況中，如果是發熱為主的呼吸道感染病人，首先默認是病毒感染，因為病毒感染在呼吸道感染中占絕大多數，80%以上的上呼吸道感染都是病毒感染（人教版第9版兒科學）。如果合併中耳炎的情況、或者有猩紅熱表現的，發熱、身上紅疹子、草莓舌、扁桃體化膿的，在強烈拒絕血常規檢查的前提下，會考慮細菌感染，可以用抗生素。對於單純的化膿性扁桃體炎，其實有時候是細菌，有時候是病毒，但如果沒有血常規檢查，我也會加上抗生素。如果合併腹瀉，更傾向病毒感染。
講了這麼多，其實在臨床中，很多家屬現在已經能夠接受很多疾病是由於病毒感染引起的，很多情況下不必使用抗生素的觀念了。「但願世間皆無病，何愁架上藥生塵」。