繪圖 江江
核心提示
市醫保局、市衛健委日前印發了《關於在揚州市區實施基本醫療保險按病種付費的通知》。為便於社會各界更準確地理解，現對有關政策進行解讀。
本次實施的範圍和對象包括哪些？
本次實施的範圍為市區定點醫療機構，第一批參與按病種付費管理的定點醫療機構包括江蘇省蘇北人民醫院、揚州市第一人民醫院、揚州市江都人民醫院、揚州東方醫院、揚州市江都區樊川中心衛生院。市區其他定點醫療機構可向市醫保經辦機構申請按病種結算，經同意後按本通知實行按病種結算。市區定點醫療機構對文件外的病種申請按病種結算的，可向市醫保經辦機構提出申請，由市醫保經辦機構與醫療機構談判協商，確定病種標準費用。實施對象為全市職工醫保參保人員。
首批按病種付費的病種包括哪些？
本次在確保醫療服務質量和安全的前提下，按照診斷明確、技術成熟、併發症少、療效確切的原則，以國家衛生計生委已經制定臨床路徑的病種為主要參考依據，選擇揚州市區本地出院病例較多、治療方法相對成熟、療效確切的病種，首批選取200個病種，包括呼吸科、消化科、神經科、心血管科、內分泌科、骨科、眼科等進行按病種付費管理。
按病種付費如何進行醫保報銷？
1.具體的病種標準費用，除排除項目外，包括參保患者從入院、按病種治療管理流程接受規範化診療最終達到療效標準出院，整個過程中所涉及的檢查費、診療費、化驗費、治療費、手術費、護理費、藥品費、醫用耗材費、床位費等全部醫療費用。排除項目是指，患者自願選擇的超出床位費醫保支付標準的部分，少數價值高、同類產品價差大、使用數量和規格不確定、患者選擇性強且為植入性的耗材的費用，住院治療過程中發生的輸血費用等。排除項目的費用不納入按病種付費管理範圍，其醫保支出按規定執行。
2.同一病種在同級別醫療機構採用相同的病種標準費用，但醫療機構級別與醫療服務收費標準等級不一致的，按醫療服務收費對應的等級適用相應的病種標準費用和醫保支付比例。
3.病種標準費用由參保患者與醫保統籌基金共同承擔，具體按以下規則結算：
（1）實際發生醫療費用低於或等於病種標準費用的60%時，按實際發生醫療費用結算。一級、二級、三級醫療機構，醫保統籌基金分別支付85%、80%、75%，參保患者分別負擔15%、20%、25%。
（2）實際發生醫療費用高於病種標準費用的60%且低於或等於病種標準費用的，一級、二級、三級醫療機構，醫保統籌基金分別按病種標準費用支付85%、80%、75%，參保患者分別按實際發生醫療費用負擔15%、20%、25%。
（3）實際發生醫療費用超過病種標準費用的，按病種標準費用結算，超出費用由醫療機構承擔。一級、二級、三級醫療機構，醫保統籌基金分別支付85%、80%、75%，參保患者分別負擔15%、20%、25%。上述所指實際發生醫療費用的口徑與病種標準費用的口徑一致，均不包括排除項目。
醫療機構實施按病種付費時應遵循哪些要求？
定點醫療機構不應進行與本次住院病種無關的檢查和治療，如另有病情確需進行相關診療的，必須有病程記錄等有關依據。參保人員住院後，住院診療所需的藥品和材料不得讓患者外購或在門診購買，與本次住院疾病有關的檢查項目不得讓患者在門診進行檢查。
什麼情形下退出按病種付費管理？
患者住院後查有合併症、併發症，或發生轉科、轉院、死亡等情形的，以及因病情導致實際發生費用明顯超出病種標準費用的，退出按病種付費，按原有的規定進行醫保結算。揚州網 記者 楊婉