近日，民航總醫院醫生楊文被患者家屬惡性傷害，經搶救無效，不幸去世。北京檢方已對犯罪嫌疑人以涉嫌故意殺人罪批准逮捕。國家衛健委召開新聞發布會，對事件表達痛心和憤怒，也明確這不是醫患糾紛問題，是非常嚴重的刑事犯罪，犯罪嫌疑人必將受到法律嚴懲。

是的，我們也為失去了一位醫生感到無比痛心，為行兇者的行徑感到無比憤怒。不過，我們試圖盡力克制這些情緒，冷靜下來尋找切實可行的解決辦法，希望在未來，醫護人員能得到更有效的保護。

首先要明確概念，關於類似的事件，目前國內外主要有「傷醫暴力」「暴力傷醫」「醫療機構工作場所暴力」「醫院暴力」等表述。也有國內學者將其定義為「醫療暴力」，指的是發生在醫療空間（場域）內的、針對醫務人員或醫療機構的個體或群體暴力行動，對人而言，既包括直接侵害的肢體衝突，也包括恐嚇、威脅等精神上的施壓行為；對機構而言，既包含損害財務、打傷人員的直接侵害行為，也包含以暴力威脅擾亂機構正常運行秩序的施壓行為。

由於「醫療暴力」這一概念能綜合表達其他常見表述的含義，且沒有強調後果是「傷」還是「致死」，可以表述多種結果的暴力事件，有更廣泛的適用性，所以，我們在本文中引用了這一概念。

運用這個概念，我們了解和分析了16個國家的醫療暴力現狀、治理方法，將從這幾方面去探尋保護醫護人員的有效方案：

1、醫療暴力是區域問題嗎？

2、觀察各國治理醫療暴力的措施是否有規律可尋？

3、通過上述規律，能找到那些國內可借鑑的經驗？

醫療暴力是區域問題嗎？

當然不是。

醫療暴力已經成為全球性問題，無論是發展中國家還是已開發國家，無論生活水平、文明程度如何，醫療暴力都廣泛存在。

各國醫療暴力的特性與共性

早在2002年-2003年，世衛組織就聯合國際勞工組織、國際護士理事會、國際公共事務處針對醫療暴力（註：世衛組織表述為「醫療機構工作場所暴力」），以8個國家為案例做過調研，並發布了調研報告。

我們選取了調研報告中的部分維度梳理如下：

世衛組織等機構針對醫療場所暴力調研的國家中，各個國家的暴力類型、施暴者類型。

來源：世衛組織官網，動脈網製圖

這8個國家有著不同的政治體制、醫療制度、經濟水平、種族和宗教信仰，卻都面臨醫療暴力的問題，更加說明這個問題的廣泛存在。只是在不同區域呈現出不同的特徵，不同國家的國情影響著暴力行為的類型。

在其他國家裡，加拿大曾做過的全國護士工作與健康調查顯示，在醫院或長期護理機構直接提供護理服務的護士中，34%被調查者遭到過來自患者的人身攻擊。

日本私立大學醫院醫療安全推進聯絡會議調查顯示，2012年，東京共有44.3%的醫護人員受到過被患者打罵、性騷擾等的院內暴力。

據《衛報》報導，英國國家醫療服務體系（NHS）2018年10月發布數據，1/7的英國醫護人員在2017年曾遭遇工作場所的暴力事件，這個數值創下5年來新高。一年時間裡，平均每天有200起不同程度的暴力傷醫事件在英國發生。

儘管各國的醫療暴力有不同特徵，但有一個共同點，施暴者、尤其是身體暴力的施暴者以患者為主，親屬或訪客施暴占比也較高。

嚴重暴力帶來的犯罪和死亡

暴力行為本身的嚴重程度不一，施暴者輕則接受相應懲罰，重則涉及刑事犯罪；帶來的後果嚴重程度也不一，輕則使醫護人員受到身體傷害或心理創傷，重則使醫護人員失去生命。

據全美2011年犯罪統計，美國醫療領域暴力占總工作暴力的10%。由於美國槍枝管理制度的原因，一些醫療暴力以惡性方式出現。發表在《應急年鑑》上的統計報導稱，2000-2011年，全美醫院一共發生150起槍擊事件，其中約30%槍擊事件發生在急診室。

2018年，美國一名心臟病醫生被人開槍射殺，嫌犯的母親在20年前接受這名醫生手術時死亡，嫌犯疑似因為心有怨恨，在時隔多年後報復。

德國也發生過針對醫生的槍擊案。據媒體報導，2016年7月，德國柏林一名72歲的患者開槍擊中其主治醫生後飲彈自盡，醫生也不幸身亡。

身體傷害尚可治療，心理創傷尚可修復，失去生命卻再也無法挽回，是所有人最不願看到的結果。

世衛組織的報告指出，各種類型的暴力行為還會間接給醫療資源的供給帶來影響，其中可能包括醫療質量下降、醫療衛生工作人員離開這個行業，最終導致醫療服務整體減少以及醫療費用的增加。

鑒於醫療暴力帶來的種種後果，對醫護人員採取行之有效的保護措施，也成為全球範圍內的艱巨任務。

醫護人員有法律保護就夠了嗎？

當然不是。

我們通過多個渠道收集到各國應對醫療暴力的措施，除了法律之外，還包括在醫政管理、軟硬體設施建設、院內管理等方面的具體辦法。

頂層設計，加重懲處力度

法律依靠國家強制力保證實施，是施行其他措施的前提和基礎。許多國家制定了保護醫護人員的法律，嚴懲醫療暴力行為。

2019年，俄聯邦通過了對《俄羅斯聯邦刑事訴訟法》第151條「保護患者和醫務人員的生命和健康」的修訂。國家杜馬衛生保健委員會主席表示，該條例的修訂具有標誌性，因為第一次出現了「妨礙提供醫療服務」的措辭。

2019年9月，印度公布了一項法律草案。草案規定，對醫生和其他醫療專業人員的暴力行為，將處以3至10年的徒刑，並處以2萬-10萬盧比的罰款。對醫療設施的破壞者最高可判處5年監禁和50萬盧比的罰款。

2018年，英國明確指出，對於那些攻擊醫護人員的人，監禁刑期將增加一倍。在此之前，英國於2009年修正的《刑事司法與移民法》中就增設了「在國民健康服務機構內滋擾行為」的罪名，法律還賦予醫護人員可使用合理強制力驅離滋擾份子的權利。

截至2016年，美國已有38個州專門立法來保護醫護人員。例如，紐約州通過了《暴力襲擊醫護人員法例》，將襲擊值班醫護人員的行為按重罪處置；2010年後，加利福尼亞州通過法例，要求醫院必須安排足夠的醫護人員和安保人員值班。

立法加強醫院管理方面，美國《勞工關係法》和《職業安全與衛生法》規定，所有僱主有責任保障雇員的安全和健康，要求醫院制定應對措施以防範暴力傷醫事件的發生，否則將受到行政處罰。2011年，緬因州某精神病醫院因兩年中發生90起患者暴力襲擊醫生事件，而被職業安全衛生管理局處罰6300美元。

澳大利亞昆士蘭州也制定了類似法規，暴力襲擊醫護人員可能導致最高達14年的有期徒刑。

有法可依的同時，執法也要嚴。

2017年，美國加利福尼亞州一名癌症患者因對治療效果不滿，在家中留下字條，稱打算槍殺為自己診療的三名醫生；警方找到他時，在他車上發現了兩把半自動手槍和一個白色橡膠面具，最終，檢方指控這名患者犯有預謀殺人等三項重罪。

醫政管理，動員多方力量參與

法律針對醫療暴力制定了什麼要做、什麼不能做等框架之後，醫療相關的職能部門以此為基礎，可制定政策，動員多方力量參與到暴力治理中，既針對暴力行為預防，也可以開展暴力行為研究。

2009年起，美國的醫院評審機構將應對醫療暴力事件寫入了相關的評審要求，使醫療機構更有動力細化安全工作。

2015年，法國衛生部出台了30條準則，以全方位的規定來保護醫護人員的安全。這些準則不僅涉及新成立的改善醫務人員安全委員會，還涉及醫療機構、警方、司法部門等，充分發揮了衛生部門的牽頭作用。

針對暴力的根源、暴力行為的規律，多個國家已開展了專門研究。

例如，澳大利亞病人安全基金會建立了意外事件監測系統，從流行病學的角度對醫療服務場所的衝突進行數據統計分析。分析表明，其中患者方面的因素包括：心理失常、患者神志不清、酗酒或藥物依賴作用。

美國《急診期刊》曾發表研究，精神疾病、有暴力歷史以及受到毒品和酒精影響的患者成為急診常見暴力的主要肇事者。

西班牙穆爾西亞自治區的一份報告提到，2006-2008年4月發生的醫療暴力事件中，70%的暴力行為是男性，其中80%在40歲以下；暴力襲擊的原因包括醫療服務需求未獲得滿足、病假要求和診斷性檢查的延誤，不遵守醫療人員或輔助人員提示的醫療規則等。

研究暴力行為的特徵和規律，可以更有效地制定預防機制。

軟硬體配備，線上線下雙防護

有了法律和醫政兩個層面的制度設計之後，各地則根據地方實際情況，系統性地完善醫療機構軟硬體設施。

硬體方面，主要是配備安檢、防衛設施。例如，美國衛生保健系統已經制定了安全措施以加強醫院的安保。醫院必須配備金屬探測器和武裝警衛，人們進入醫院前需要先通過安檢。在某些情況下，甚至對擔架上的病人也要使用金屬探測器。目前，美國很多醫療機構將設立安保、增設安檢設備和配備應急呼叫按鈕作為標準配置。

在俄羅斯，克麥羅沃州衛生部為醫生配備了電擊器，醫生不需要許可證即可佩戴。電擊器可在醫生遭遇襲擊時起到防衛作用。武器專家維亞切斯拉夫·瓦涅耶夫認為，現實中，不可能向每位醫生派遣一名執法人員，醫生應當配備必要的防衛武器，醫生第一時間的行動，當然包括保護自己的生命、健康乃至尊嚴。

軟體方面，利用信息技術加強安全防控是重要建設內容之一。例如，美國波特蘭的一些醫院建立暴力前科檔案並聯網，將暴力事件降低了91%。

院內管理，強化最後一米的保護

醫療暴力既然發生在醫療機構內，那麼，無論在以上幾個層面已經下了多少工夫，都離不開醫療機構的內部管理。這可以形容為距離醫護人員最後一米的保護，也是在暴力事件發生時，可以第一時間起到作用的保護。

前文已經提到，世衛組織曾針對醫療暴力、以8個國家的情況為案例做過調研。在這些調研的基礎上，世衛組織發布了《解決醫療機構工作場所暴力的框架準則》，雖然這一準則並不具有強制性，主要起倡議作用，但仍可為各國提供參考。

世衛組織發布的《解決衛生工作場所暴力的框架準則》部分內容

來源：世衛組織官網，動脈網製圖

《準則》從四個維度提出了對醫療場所暴力行為的干預，包括事前的組織干預、環境干預、個人干預，以及事後干預。這些干預措施從醫療機構的場所設計、空間安排，到醫護人員的管理培訓、再到受到暴力傷害後的法律援助、康復支持，都提出了相應建議。

一些國家的院內管理辦法與《準則》中提到的不謀而合，也足以證明這些辦法的可行性。

例如，澳大利亞在醫院設計上儘量減少醫療暴力發生，包括：優化診療環境，減少患者負面情緒，如提高就診效率，保證就診質量，縮短患者排隊等候住院時間；保持候診公共區域的肅靜，減少噪音干擾；優化診室構造，降低醫務人員受襲可能，如規劃快捷逃離路線，設置雙出口，避免醫務人員被圍攻等。

在澳大利亞，發生醫療暴力時，無論是受到攻擊的醫務人員還是發現暴力情況的工作人員，只需要撥打總機電話，告知「Code Black」（黑色代碼），並報告位置即可。如果來不及撥打電話，則要立刻按下牆上的緊急按鈕，保衛部門會及時到場。

此外，美國、澳大利亞、英國等國家還制定了防控醫療暴力的行為指南。

以2004年美國勞工部職業安全與健康管理局頒布的《醫療和社會服務工作者預防工作場所暴力指南》為例，內容主要包括：管理者承諾與員工參與，強調醫院管理者和一線醫務工作者必須通過成立團隊或委員會的方式共同努力；要求建立威脅評估小組，對暴力事件進行詳盡分析；安全及健康培訓，要求所有員工意識到潛在的安全隱患，並通過相關程序對暴力傷醫行為做出有效應對措施；留存記錄和評估流程，強調留存能反映事實真相的資料，幫助事情的進一步處理和相關工作的改進。

醫療機構可按此指南，制定相應的管理制度。

指南中很重要的一部分即開展培訓。因為醫療暴力事件發生後，警方即使以最快速度介入，也有可能在到達現場時暴力行為已結束，這就要求院內人員有能力應對突發事件。美國、英國、澳大利亞等國家也將相應培訓納入醫院僱主的法定義務中。

美國對相關人員的培訓包括專業的突擊反應訓練、避開警察誤傷項目、個人安全培訓等，要求管理人員學會識別高風險情況；安保人員需要接受醫療機構的特別訓練，包括分析具有侵略性的客戶、各類失常行為等。

澳大利亞的培訓主要包括暴力防範技術及模擬演練，包括與暴力相關的行為學、心理學知識學習個體應對策預防，如面對攻擊的自我控制、緩解緊張局面的溝通技巧、面對醫療暴力應保持的態度，並通過演練使受訓人員快速熟練掌握相關防範體系等。

加強宣傳，公眾參與

儘管醫療這個場景的參與者主要是醫、患兩方，患者也包含其親屬、訪客，表面看並不複雜，但實際上每一個公眾在不同時期也都可能成為患方的一員。所以，對患者而言，需要院內院外兩種干預方式。

在院內，澳大利亞強調拒絕暴力，增強院方威懾力，在接待室、等候室等公共領域張貼防止醫院暴力的相關警告標語，明確院方對於暴力行為零容忍的態度，以警示方式換取和諧的醫患關係。

在院外，對醫療暴力零容忍的態度已經是國際共識，需要大範圍推廣這個理念。西班牙將4月20日設為「反暴力傷醫國家日」，用來紀念2009年一名被患者謀殺的家庭醫生。西班牙學者認為，通過該節日可以推進社會對暴力傷醫的認識，鼓勵專業人士同暴力傷醫現象作鬥爭，還藉助社交媒體創建相關話題，引導全民參與。

通過院內院外的宣傳教育，提升公眾意識，可能將一些潛在的醫療暴力扼殺在搖籃中。

國內治理如何借鑑國外經驗？

由於醫療體制、經濟環境、文化背景等存在較大差異，很難說某個國家的做法可以簡單複製過來直接用。綜合上述多個國家的措施，取其可借鑑之處或者共通處，我們認為，醫療暴力的治理是一個系統的工程，不是單純依靠立法或醫院管理來進行的。

由此，我們總結出自上而下、從頂層設計到公眾參與的「金字塔」治理模型，以期給國內醫療管理帶來參考。

「金字塔」模型分為5個層面，頂層設計是指立法機關完善法律體系，加重醫療暴力行為的懲處力度；其次是醫療監管部門加強醫政管理，制定相應政策條款，促進醫療機構、研究機構、民間組織等更積極地參與到暴力治理中；接下來是各地根據實際情況，配備預防暴力的軟硬體設施；具體到醫院層面，需要在空間布局、管理制度、事後干預等環境有相應的措施；最後，加強宣傳，提升公眾對醫療暴力零容忍的意識也很重要。

具體到5個層面，結合國內現狀，我們認為有以下幾點：

1、立法方面。近日，我國衛生與健康領域第一部基礎性、綜合性的法律《基本醫療衛生與健康促進法》已經出台，明確規定：醫療衛生人員的人身安全、人格尊嚴不受侵犯，其合法權益受法律保護。禁止任何組織或者個人威脅、危害醫療衛生人員人身安全，侵犯醫療衛生人員人格尊嚴。國家採取措施，保障醫療衛生人員執業環境。

《基本醫療衛生與健康促進法》還明確醫療機構是「公共場所」，法律界認為，用法律的形式把醫院列入公共場所，意味著醫院不再屬於《企業事業單位內部治安保衛條例》的內保單位，針對相應事件，適用的法律就可能不同，最終的處罰力度或量刑也可能不同。

若醫療暴力行為涉嫌犯罪，還適用《刑法》的相應條款。所以，從法律層面來看，我們已經有法可依，實踐中還需要做到嚴格執法。

2、醫政管理方面。協同公安等部門制定更周全的應急機制，牽頭聯絡高校、研究機構等加強防治暴力的相關研究，以便更好地為應急機制提供參考。

3、軟硬體設施方面。醫院是否統一安裝金屬探測器值得商榷，尤其是急診科，每一秒的搶救就可能關係著患者的生命，若這個環節延誤了正常的醫療工作，將得不償失，所以這需要根據醫院實際情況來進行；醫生是否配備電擊器等防身武器，也值得商榷，因為如果使用不當，反而可能成為被施暴者傷害的工具。

不過，軟體方面可考慮建立類似「醫療暴力前科檔案」的資料庫，企業甚至也可以思考為醫院提供防治暴力的數字解決方案。

4、院內管理方面。可合理設置醫生逃生通道以及便捷的報警裝置，合理配置現有醫療資源、優化就醫環境；開展培訓和演習，提升醫護人員面對突發事件時的應變能力；當暴力事件發生後，無論是管理者還是醫護人員，都要堅定暴力零容忍的立場。

5、公眾教育方面。院內張貼相關標語起警示作用，這樣低成本的做法是完全可用的，已有的相關法律條款都可以印製在上面。院外宣傳上，雖不至於一定要設立「反暴力傷醫國家日」，但目前我們有8月19日中國醫師節、5月12日國際護士節，以往只是醫療業內人士關注較多，且更多討論的是醫護人員的辛苦、付出，今後可以利用起來，在公共場所、社交媒體上利用公益廣告、宣傳片等，加大醫療暴力零容忍的宣傳。

面對已經發生的暴力事件，我們或許不能直接做什麼，也不希望用情緒帶來更大傷害。但是，我們可以用以上這些文字、思想，盡一些綿薄之力，力爭讓世界變得更好。