本號上一篇強迫症文章里提及，在目前精神科主流觀點裡，強迫症的治療首選是專業的心理治療，藥物治療反而是輔助地位。
那麼，強迫症的常見心理治療方法有認知行為療法、支持性心理治療、精神分析療法、森田療法、厭惡療法，家庭療法等等。
這些方法到底是怎麼進行的？如何選擇？以下挑重點分析一下。
01、一線療法：認知行為療法
首先申明一點，這裡說的強迫症的心理治療，僅針對於狹義上的強迫症，或者說強迫障礙。並不包括DSM-5和ICD-11中的強迫相關障礙，如拔毛障礙、囤積障礙、抓痕障礙、軀體變形障礙等。
對於這幾種疾病，我們在此前的文章講過，雖然其症狀看起來與強迫症相似，但其心理上的本質與成癮疾病更接近，治療方法也應有較大區別。以後有機會再對這些疾病展開深入分析。
強迫症一線的心理治療是認知行為療法（CBT），也就是說，這是目前為止，得到循證醫學證實的整體上效果最好的心理治療方法。
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治療強迫症的CBT主要包括暴露和反應預防。治療師首先通過多次的交流，解釋這種治療方法的原理，治療重點和環節，並引導患者明白，對於強迫症狀不實施反應，也不會帶來災難化的後果。
簡單而言，治療初期是與患者建立信任關係，獲取患者對治療師和治療方法的認可，治療才有可能繼續。
接著，進入到暴露階段。按照引發焦慮程度從小到大的順序，引導患者列出症狀清單。
比如，把焦慮程度分為0到100分，對於有「潔癖」、頻繁洗手的患者而言，可協助他對症狀進行分級：看到贓物想洗手的焦慮程度是20分，自己的衣服到贓物想洗手的焦慮程度是40分，皮膚直接接觸到贓物想洗手的焦慮程度是60分，以此類推……
接著，治療師幫助患者暴露在（或者想像暴露在）以上可誘發焦慮和強迫症狀的情境中，不去實施強迫行為，感受焦慮程度的上升--最高點--下降，學會忍受這種焦慮體驗。
一般來說會選擇從焦慮分最低的強迫症狀開始，前一個有明顯緩解了，再解決另一個。治療師還會視情況布置家庭作業，讓家人督促患者回去後自行練習。
可以看出，這種方法的優點是標準化，可複製性和操作性很強。如果患者有足夠的求治動機、願意一直堅持練習，而且是單純的強迫症、無伴有其它精神心理障礙的話，一般而言，效果確實是比較顯著的。
但這個方法也有明顯的缺點，導致治療有其不穩定的一面。
如果患者的強迫症狀是多樣的，複合型的，難度會很高，一樣一樣地去處理，時間會拉得很長。我們曾分享過一個案例小俊，身體多達十數個部位會情不自禁地繃緊--放鬆，曾被診斷為強迫症。
如果用暴露和反應預防來治療的話就很麻煩，每一個身體部位的症狀都要重複一次漫長的暴露程序，而且如果其中一項不順利，容易前功盡廢。
還有，這種治療的過程中，患者會相當的痛苦——頻繁地將自己暴露在焦慮情境中，真的非常不好受。所以，這種治療的依從率（患者願意堅持完成治療）較低，脫落率（患者中途退出治療）較高；而且，越到高分的焦慮症狀，進展就越難、越慢。
總之，這種方法這對於治療師和患者都是不小的考驗。如果是強迫症合併抑鬱症、雙相情感障礙的患者，這種方法遇到的挑戰將更大。
另外，有的人以為，這種理性的方式適合文化水平高、智力高、求治願望強烈的人。但實際未必，一些智商高、思維能力特彆強的患者，反而可能自命不凡，難以認可治療師的理念，甚至有一定的偏執型人格改變，依從性更低。
另一種認知行為治療是正念療法，被稱為第三代認知行為治療。
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我們此前在雙相障礙心理治療的文章中，介紹過正念療法。這種方法是指對當下經驗不加批判地意識與注意，它通常要求個體以一定的距離觀察自己此時此刻的想法和感受，但不去批判其好壞和對錯。
正念認知療法強調接納當下發生的事情，不管是思維還是行為，個體只需要接納。
與暴露與反應預防方法相比，正念療法的最突出優勢是：患者在治療中的痛苦較輕，脫落率較低。只要能堅持下去，有較持續的心理支持，再加上家庭治療、藥物輔助等，康復的可能性就可以大大提高。
不過，總的來說，無論是哪種認知治療，耗時還是相當長的。因為按照我們的臨床發現，強迫症狀的背後是疊加性心理創傷，有的患者還輔有病理性正性情緒體驗，統稱病理性記憶。那麼，最觸動根本、更高效的方式是修復這些病理性記憶。
而認知行為治療雖然是一線心理治療方式，但本質上講仍是從表面症狀下手，過程比較漫長。
從耗時這個角度來看，如果患者不是求學階段的青少年，或者未因病情引發學習障礙，那一邊接受認知行為治療，一邊工作/學習，這是可行的。
但如果患者的病情已經引發學習障礙，無法學習；可心裡又想學習，想回校上課，那他們不一定願意接受長程的認知行為治療。認知行為治療也難以快速解決問題，滿足他們的返校需求。
所以，如果遇到這樣的矛盾，又沒有其它選擇、只能選認知行為治療的話，患者和家屬要做好休學的準備，甚至一定程度上降低學業上的目標。
家屬一定要引導孩子從人生規劃的高度去坦然面對這個問題，讓孩子明白終身學習、培養逆商的重要性，而不要因為學業暫時受阻、暫時性的學歷低而過度焦慮。
02、森田療法
森田療法是由日本的森田正馬博士所創立，曾被認為是治療強迫症的經典療法，所以每講到強迫症的心理治療就繞不開它。
森田療法的治療原則是順其自然，為所當為。其認為強迫症症狀的存在是無法通過自己的意志克服的，只有坦然面對和接受，接受各種症狀的出現，把心思放在應該去做的事情上。在症狀存在的同時，以自然的態度和去追求自己的生活目標，這樣才能打破「思維矛盾」，阻斷焦慮的發生。
——沈漁邨精神病學第6版
從這段話可以看出幾個方面的意思。
首先，強迫症與患者個人的意志力無關，與道德更加無關，而症狀也是無法靠意志力克服的。對於這個看法我很認同。
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與正念相似的是，森田也提出要「接受」症狀，不對抗和批判；但森田不提倡去觀察和注意，而是「把心思放在應該做的事情」，這其實是一種轉移注意力的做法。
也就是說，森田療法有一種類似於帶病生存的理念。症狀出現時接受它，但不要服從它，而是把注意力轉移到應該做的事，「為所當為」，追求自己的目標，不為症狀焦慮。
核心思想說得簡單，但具體怎麼做到呢？怎麼與症狀共處，不去理睬它呢？因此，森田治療的具體方法主要在於鍛鍊患者對症狀的忍耐力。
一般森田療法需要住院治療，前期是7天到10餘天的臥床治療期，也就是除了患者一直呆在病房裡，什麼都不能做，充分聯想可引發強迫症狀的情景和思維，盡力接受強迫行為，並努力轉化為想做事的慾望。
度過臥病床後，然後是「作業期」，不用再呆在病房裡，而是讓患者先去完成一些強度較輕的工作，但有的方法裡要求患者不能讀書看報。然後工作的數量和強度適當加重，並鼓勵他們努力完成。這個時期強調「帶著強迫觀念堅持工作，主動接受強迫行為，以有益的活動轉移強迫行為」。
當然，期間也可結合認知治療和團體治療，引導患者分析強迫症狀產生的原因，組織患者間的交流會，分享成功案例加強信心等等。
而下一個階段是「準備期」，患者的作業減輕，可以讀書看報，暫離醫院，甚至可以門診隨訪。主要是讓患者帶著症狀，適應回到正常社會中的生活。
可以看出，森田療法的目的是令患者學會與強迫症症狀和平相處。從一開始在病房裡什麼都不能做、不能看，只能直面症狀、忍受焦慮，到最後「忍受」已經變得習以為常，可以帶著症狀出院生活。
說得簡單點，這有點像耐受力的訓練。一些患者確實這樣調侃森田療法，「就是忍，忍著忍著就習慣了」。
其實，臨床中這種方法操作起來難度較大，尤其是臥床治療期，治療動機強烈的成年患者或能接受，但對於青少年患者而言，這不太現實。
而且，這種療法主要也是處理表面症狀，對症狀背後的根源涉足不多。醫院的環境和人際關係較單一，患者住院時較平穩，但回到現實情景又完全不同了，當遇到激發其創傷或焦慮的事件時，病情很可能反覆。
所以，森田療法一度在國內被廣泛推廣，但現在日漸式微了，越來越少心理治療師或心理諮詢師使用森田療法了。
這裡還要簡單提一下的厭惡療法、精神分析療法和催眠療法。
厭惡療法是一種通過輕微的懲罰來醫治目標行為症狀，消除不良行為的療法。當出現不良行為時，立刻給予令其厭惡的刺激，使其產生厭惡的感覺，從而停止不良行為。久而久之，把厭惡的感覺與不良行為相結合，達到消除症狀的效果。
臨床最常見的「厭惡手段」是彈橡皮筋。患者在手上繞一條橡皮筋，一出現強迫症狀時就用力彈自己一下，讓疼痛感與症狀結合。有的醫院採取輕微的電擊，當然，是在患者同意且可忍受的範圍內。
其實，這種方法效果微乎其微。而且，還容易有副作用，患者本來就有精神上的痛苦了，還要承受肉體上的痛苦，可能加大他們的情緒障礙。
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而精神分析療法，我個人十分不推薦，以前我就寫過文章分析過精神分析療法的低效，還可能惡化親子關係。
國內有一種「認識領悟療法」，是「具有中國特色的精神分析療法」，認為強迫症的原因是患者遇到困難，難以應對，便退行到兒童時期的恐懼中，用強迫去緩解恐懼。
這種解讀是非常不科學的，本質上也是經典的精神分析，不推薦選擇。
最後是催眠療法。其實一般機構的催眠治療應該被稱為「催眠暗示療法」，不涉及根源創傷的處理。這種催眠暗示療法有一定效果，但不穩定，也不持久，效果可能很快消失。
03、強迫症的治療不能只看症狀
以上共提到了7種心理治療方式，其中5種都有一個共同的特點：都是對表明症狀進行處理，而不是尋找到強迫症背後心理根源，並加以處理。
精神分析療法和衍生出來的認識領悟療法確實嘗試去尋找原因，可惜精神分析這一套理論並不科學，所尋找的原因往往不是真正的源頭。
有的讀者可能會問，怎麼沒講到家庭治療呢？家庭治療其實特別重要，而且對於所有精神心理障礙而言，它都是必不可少的。
無論是吃藥還是選擇上述哪種心理治療方法，緩解家庭內部的矛盾，為患者創造一個良好的、支持性的、理解性的康復環境，這是必不可或缺的。何況，有些症狀背後的根源往往是來自原生家庭。
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所以，如果家庭治療做得好，患者和家屬對家庭內部關係的覺悟和提升很高，其帶來的治療效果不弱於藥物和上述任何一種心理治療方法。
而且，很多心理治療、藥物治療的有效率只是一個研究數據，不能代表個體的實際情況。在國內，很多二、三線城市、農村的居民其實難以獲得專業的心理治療，就連藥物治療也未必十分系統化、專業化。
在這種情況下，家庭成員的覺悟、改變和理解就變得尤其重要。
還有，對於一些特殊的例子，其實除了使用常規的治療方法，還可以嘗試了解症狀背後的事實和心理活動，必要時可以從實際的角度去為患者解答疑難，可能會取得奇效。
國內某個治療強迫症非常有名的精神心理專家就跟我講過一個例子，一個成年女性患者，因青少年時被猥褻，她堅持認為自己不是處女了，形成強迫性的思維，又想到以後難找男友，孤獨終老，幾乎陷入抑鬱發作。
這名專家問她，你去做過體檢嗎？患者說沒有。
專家馬上就帶她去醫院婦產科做了個檢查，處女膜完整。
專家說，這姑娘的心病一下子就好了，開心的不得了。
當然，這個例子很特殊，這姑娘居然單純到沒想過去做處女膜檢查。在現實中，很多患者其實去驗證過，而且驗證了很多遍，雖然其理性上明白所擔心的事不存在，但就是忍不住焦慮。
但這個例子告訴我們醫生，還有心理治療師/諮詢師，面對患者的心理問題時，思維模式不要陷入僵化，不要只盯著症狀，然後套用各種用藥方案、各種心理治療技術。而是可以從患者擔心的根源出發，從現實上另闢蹊徑。
至於本機構治療強迫症狀的深度心理干預技術——深度催眠下的病理性記憶修復技術（TPMIH），我將會在強迫症系列文章的最後一篇中介紹。
參考文獻：
1、沈漁邨精神病學第6版，主編陸林
2、改良森田療法治療強迫症的療效分析 ，張偉
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