來源：廈門大學附屬中山醫院
前言
Wellens綜合徵和de Winter綜合徵均是急性冠脈綜合徵中相對比較少見、但又是比較容易被忽視的具有特徵表現的心電圖現象。二者均為前降支近端閉塞所致，是一種需要緊急處理的、致命的急性冠脈綜合徵，儘早的識別、診斷對臨床有重要的意義。
Wellens綜合徵
早在1955年，Pruitt等報導了不穩定型心絞痛患者胸前導聯心電圖T波雙支對稱性深倒置，並逐漸恢復直立的病例，其不伴QRS波及ST段改變。
20世紀80年代，Wellens等結合冠脈造影結果，發現有上述心電圖T波動態改變提示患者前降支近端存在嚴重狹窄（50％～99％），是儘早行冠脈內介入治療（PCI）的指征。
此後，人們將其命名為Wellens綜合徵（Wellens』 Syndrome），也稱前降支T波綜合徵。
臨床中，上述患者占急性心肌缺血行PCI治療的13％～20％，心電圖改變在患者的診斷和治療中有重要的指導作用。
一、臨床特點
1、心絞痛症狀與心電圖改變呈非同步性
患者常先有不穩定型心絞痛發作的病史或心絞痛發作在前，心電圖T波改變常出現在胸痛緩解後數小時或數天（多數在24h）內，即心絞痛發作後的無症狀期。
2、心肌壞死生化標記物
大部分患者的心肌生化標記物正常，部分患者cTnT（I）輕度升高，診斷為急性非ST段抬高型心肌梗死。
3、影像學檢查
部分Wellens綜合徵患者可出現左室前壁運動障礙，可以在數天或數周內逐漸恢復正常。心臟磁共振延遲成像（CMR－MDE）檢查可以發現小範圍的心肌壞死。
4、冠脈造影
多數患者冠脈造影提示狹窄程度在50％～99％之間，多數伴有側支供應前降支供血區心肌，但其中也有狹窄程度<50％者，而心電圖出現典型Wellens綜合徵樣T波改變，提示冠脈痙攣在患者的急性心肌缺血過程中起重要作用。另外，患者前降支部位常有側支循環供血，當前降支完全或幾乎完全閉塞時，仍能保持血供，避免大面積心肌壞死。
5、轉歸
患者常規藥物治療療效有效，但療效有限，行冠脈介入治療或外科搭橋手術者的預後較好。但未行冠脈內介入治療的患者，短期內容易進展為急性廣泛前壁心梗。因而，需要反覆強調臨床應正確識別心電圖Wellens綜合徵樣T波改變，對此類患者積極行冠脈內介入治療。
二、心電圖特點 1、雙支對稱性深倒置或正負雙向（V2、V3 導聯，少數可V1、V4～V6導聯）
2、無病理性Q波及胸導聯r波遞增不良；
3、無明顯ST段偏移；
4、 QT間期延長，多數隨T波形態的恢復而恢復正常；
5、特徵性T波演變：三、發生機制
Wellens綜合徵心電圖特徵性T波改變的具體機制尚不完全清楚。目前多數學者認為，T波改變及恢復對應於缺血所致心肌頓抑的逐漸恢復。
患者心絞痛發作時，前降支暫時性完全或幾乎完全閉塞導致嚴重心肌缺血，隨后冠脈迅速再通或從側支循環得到血供，心肌得到再灌注並同時形成再灌注損傷，而引起心肌頓抑，對應於心電圖出現顯著的復極異常，即T波雙向或倒置。頓抑心肌的功能可在數天或數周內恢復正常，對應於T波形態改變逐漸恢復正常。心肌頓抑是心肌瀕臨壞死前的一種狀態，很容易因缺血加重進展為心肌壞死，心電圖出現弓背向上型ST段抬高及病理性Q波。
四、臨床意義 Wellens綜合徵心電圖改變的意義在於識別高危不穩定型心絞痛或非ST段抬高型心肌梗死的患者，更重要的是有助於定位前降支近端嚴重狹窄。此類患者極易進展為急性ST段抬高型廣泛前壁心肌梗死，應儘早行冠脈介入或外科搭橋手術治療，經上述治療後患者的預後較好。一經診斷患者禁忌做運動試驗及其他心臟負荷試驗，以免加重病情引起急性心梗甚至猝死。臨床上，識別心電圖特徵性T波改變是診斷前降支T波綜合徵的重要線索，能有效地避免漏診，應當給予充分重視。
病例1：患者男、42歲，因發作性胸痛20min入院。A．入院時患者胸痛已經緩解，心電圖V2導聯出現T波雙向，V3導聯出現T波深倒置，不伴QRS波及ST段改變，隨後T波由倒置逐漸演變為直立；B．1周後T波形態大致恢復正常
A．該患者，冠脈造影顯示前降支近端狹窄>90％；B．在前降支近段狹窄處植入支架
a：急診胸痛時心電圖 b：入院無胸痛症狀時心電圖 c：入院2小時胸痛發作
時心電圖 （冠脈造影左前降支近段90％狹窄）
五、2型Wellens綜合徵隨著對Wellens綜合徵的認識的提高，近年來發現另一種全然不同的正負雙向T波的心電圖改變也有相同的臨床意義並被稱為2型Wellens綜合徵。2型Wellens綜合徵的臨床診斷、處理和預後與前面描述的1型幾乎完全相同，只是心電圖T 波改變表現為雙向，部分病例在數小時或數天內可演變為倒置(演變為1型)，系再灌注較遲導致的。Wellens綜合徵中，1型占75％，2型Wellens綜合徵相對少見。
圖A 1型，圖B 2型，圖C 心電圖從2型演變為1型
De winter綜合徵
2008年荷蘭鹿特丹心內科醫生de Winter等人通過回顧其心臟中心1532例左前降支（LAD）近段閉塞的急性冠脈綜合徵心電圖發現，其中有30例並未出現典型ST段抬高的心肌梗死（STEMI）超急性期ECG表現模式。作者將這一發現，以Letter的形式發表在《新英格蘭醫學雜誌》。
一、 de winter綜合徵心電圖特點
1、胸前V1－6導聯J點壓低1－3mm，ST段呈上斜型下移，隨後T波對稱高尖；
2、QRS波通常不寬或輕度增寬；
3、部分患者胸前導聯R波上升不良；
4、多數患者aVR導聯ST段輕度上抬。
二、發生機制
de Winter ST－T改變的確切機制目前尚沒有一種令人滿意的解釋；有學者推測ST段改變與T波高尖可能與心肌損傷時細胞膜內外鉀離子水平變化、缺血心肌頓抑有關。
de Winter綜合徵約占ACS患者的2.0％。平均心電圖記錄時間為症狀發作後1.5小時。急診冠脈造影均未發現明顯左主幹病變，約2/3患者為前降支單支病變。犯罪病變均在前降支近段，86％患者術前LAD血流為TIMI 0－1級，急診PCI術後該ECG現象消失。與ST段抬高型急性前壁心梗患者相比，有此ECG表現的患者更年輕、多為男性及患有高膽固醇血症。由於臨床醫師對此ECG往往認識不足，導致診治時間延誤。
三、臨床意義
1、de Winter綜合徵可能是STEMI的早期改變，也可能是一種特殊類型的ACS心電圖表現。
2、de Winter綜合徵或de WinterST－T改變不能歸為非ST段抬高型ACS，但應視為STEMI等危急心電圖。
3、de Winter綜合徵或de Winter ST－T改變心電圖必須按照STEMI進行處理，急診介入治療二者均適用，溶栓治療現階段沒有適應症。
4、在沒有心動過速的情況下，胸痛患者若出現ST段上斜型壓低伴T波高尖，應警惕de Winter綜合徵可能，並及時開通冠脈介入治療綠色通道。
患者，男，41歲，因「突發胸痛3小時」來診。急診行CAG+/－PCI術。CAG檢查：右冠優勢型，LAD近段100％閉塞，RCA近段30％閉塞。
Wellens綜合徵與de winter ST－T波改變的異同
1、Wellens綜合徵和de Winter綜合徵均是急性冠脈綜合徵中相對比較少見、但又是比較容易被忽視的具有特徵表現的心電圖現象。
2、 Wellens綜合徵和de Winter綜合徵其心絞痛症狀與心電圖改變呈非同步性。
3、二者犯罪病變均在前降支近段，冠脈造影結果均提示患者前降支近端存在嚴重狹窄。
4、二者心電圖特徵性改變的具體機制尚不完全清楚。目前多數學者認為與缺血所致心肌頓抑有關。
5、二者心電圖改變的臨床意義在於識別高危不穩定型心絞痛或非ST段抬高型心肌梗死的患者，更重要的是有助於定位前降支近端嚴重狹窄。
6、二者主要的不同在於心電圖特徵性改變。前者為T波雙支對稱性深倒置，不涉及ST段改變；後者心電圖表現為T波對稱高尖，伴ST段壓低。
7 、Wellens綜合徵短期內容易進展為急性廣泛前壁心梗， 而de Winter綜合徵通常不會進展為ST段抬高型急性心梗。