牙體牙髓治療後的樁核修復

十六之家 發佈 2020-01-19T19:56:53+00:00

雖然對於此現象的解釋還沒有完全得到共識,但學者們還是羅列出多個危險因素:1本體感受器的喪失46進行根管治療和冠修復後依然出現牙根縱折該觀點最早由 Loewenstein & Rathkarnp 提出,當初的設想是牙髓在根管治療過程中被破壞的同時,牙齒也在一定程度上喪失了的本體感

原創 李亨利 循證根管

根管治療對牙齒的影響


Fennis et al.(2002) 對46,000個折裂的牙齒進行調查,發現大部分來自根管治療後的牙齒,而且最終都是要面臨拔除。雖然對於此現象的解釋還沒有完全得到共識,但學者們還是羅列出多個危險因素:


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本體感受器的喪失


46進行根管治療和冠修復後依然出現牙根縱折


該觀點最早由 Loewenstein & Rathkarnp (1955) 提出,當初的設想是牙髓在根管治療過程中被破壞的同時,牙齒也在一定程度上喪失了的本體感受器,導致日後進行咀嚼時機體失去了應有的保護反射,產生過大的咬合力,最終導致折裂。但是該觀點現在已經被大部分的學者反駁,因為牙周膜才是最主要的本體感受器來源,而且也不能排除根管治療可能對牙本質的物理性能產生改變。

2

牙本質的水分丟失


牙本質中的膠原網


最早由著名的G.V. Black提出,之後由Helfer et al. (1972) 證實根管治療後牙本質水分含量比活髓牙少了9%,所以認為該水分的丟失會導致牙本質中的膠原纖維塌陷,最終使牙本質脆性增高。但是在近代由Messer帶領的一系列體外實驗,從根管治療後的牙齒中切取牙本質片,然後與活髓牙進行對比,發現無論是水分的含量還是韌性 (toughness) 或者折斷負荷(load to fracture)都沒有產生任何統計學意義的差別,從而駁斥了該觀點(Sedgley & Messer 1992; Papa et al. 1994)。

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化學因素



根管治療過程常規進行次氯酸沖洗,主要目的在於溶解牙髓組織和消滅細菌。但是鑒於當前鎳鈦系統趨向追求簡化程序,減少使用銼的數量,甚至有一部分是單根銼系統,導致根管預備的時間被大量縮短。所以現在臨床醫生更傾向於使用高濃度的次氯酸,就是為了在有限的時間內最大化治療效率。

可是由於次氯酸主要溶解有機物,已經有文獻報導在高濃度,高流量地使用情況下,足以對牙本質的物理性能,如撓曲強度(flexural strength)、彈性模量(elastic modulus)和微硬度(microhardness) 產生副面影響(Grigoratos et al. 2001; Goldsmith et al. Saleh & Ettman 1999)

a-正常牙本質;b-有機物溶解後的牙本質脫礦;c-暴露的膠原纖維塌陷,出現牙本質的侵蝕


同樣的副作用也被報導在其他常用的根管沖洗液及消毒藥物,如使用17%EDTA沖洗根管15min後,能明顯降低牙本質的表面強度(surface hardness) (Marshall et al. 1995)。如果是在EDTA後聯合使用次氯酸沖洗的話,會進一步削弱牙本質的微硬度。因為當表面玷污層 (smear layer) 及無機物被EDTA去除後, 牙本質小管口敞開,這時再聯合使用次氯酸的話會讓膠原纖維塌陷,出現牙本質侵蝕 (dentin erosion),導致最後削弱了75%的機械強度 (Niu et al. 2002)。另外,White et al. (2002)也報導了根管內封氫氧化鈣5星期就能減少32%的抗力。


雖然上述實驗都強調了化學試劑和藥物對牙體組織物理性能的影響,但是一定要注意這些實驗方法都是使用極端的條件,例如把牙本質片直接泡於試劑內,或者接觸時間過長等,其實際臨床意義存疑。另外,Dietschi et al. (2007) 進行的文獻回顧也提出由根管治療所造成的牙本質生物力學改變是十分局限的,甚至可以忽略不計。所以對於此觀點我們還是需要批判地接受

4

牙體硬組織的喪失


一般需要進行根管治療的患牙多伴有術前病損,如齲壞和外傷。另外再加上開髓洞型的製備、根管機械性預備過程和之後修復的程序(如樁道預備和冠預備)都會進一步地犧牲牙本質。這些來自冠部和牙根的累加硬組織喪失被公認為最主要削弱牙齒抗力的因素 (Asundi & Kishen 2001; Kishen & Asundi 2002; Reeh 1989)。綜上所述,根管治療本身並不足以「弱化」牙齒,該現象的產生是由多因素所造成

樁的作用


1

增強牙齒抗力


部分學者認為樁能通過更均勻地分配應力,從而增強剩餘牙體組織的抗力。其中最有名的是由Ferrari et al. (2007)進行的臨床試驗,作者發現對於根管治療後的前磨牙,纖維樁的使用明確提高了牙齒的存活率,不足的是該研究的平均回訪時間僅為2年。


之後Nam et al. (2010) 作出進一步的補充:只有在冠部剩餘至少一個完整的牙壁情況下,纖維樁的使用才能提高牙齒抗力,而且應力的分布和折裂模式都優於沒有進行樁核修復的牙齒。但是如果牙冠無部牙壁缺失的話,纖維樁的使用並不產生任何增強作用。另外,Nothdurft et al. (2010) 發現只要根管治療後的前磨牙進行了全冠修復,樁核的聯合使用並不會進一步提升牙齒的抗力,也就是全冠修復的保護作用能完全抵消牙樁的作用

Goodacre et al. (2003) 歸納了多個臨床研究的結果,發現3%的樁核修復牙齒依然出現了折裂。由於上述提出牙樁的增強作用的實驗大部分都是在體外進行,得出的結果也非明確的因果關係,而且大部分的臨床研究並未能證實樁的對基牙的增強作用 (Sorensen & Martinoff 1985; Salvi et al. 2007)。所以目前仍沒有足夠證據說明樁能足以增強牙齒抗力,唯一能確定的是樁核修復能有效提高作為活動義齒基牙的存活率(Sorensen & Martinoff 1985)。

2

頸箍作用 (Ferrule effect)

只有當牙齒具有頸箍(右圖),才能真正提高抗力,與單獨使用樁核並無直接關係


首先要明確一點,就是真正提供頸箍的是圍繞牙頸部正常組織的那一環冠部修復體,而非樁核自身,證據也表明了頸箍才是提升牙齒抗折能力最關鍵的因素 (Sorensen & Engelman 1990; Libman & Nicholls 1995; Milot & Stein 1992)。


由於上頜尖牙缺乏頸箍 (a),導致樁核冠修復最終還是無法固位(b)

關於理想的頸箍形狀和厚度,也有大量的文獻做出了詳細的論述。其中,均勻完整的頸箍能提供更高的抗折強度 (Naumann et al. 2006; Tan et al. 2005),而1.5-2mm的厚度能提供最佳的保護作用,其中1.5mm是最低的要求 (Libman & Nicholls 1995)。

3

為冠部充填材料提供固位


磨牙一般有足夠的冠部牙體組織進行粘接

目前樁被公認的主要作用是為冠部修復材料提供固位力,但是當有足夠冠部牙體組織提供粘接修復時,樁的使用就變得不再需要。臨床常見於根管治療後的磨牙(如上圖),能通過自身的髓腔、分歧的根管上段和倒凹部分提供足夠的固位力,還能避免在預備樁道過程中側穿產生的風險,也能最大程度地保存牙體組織。


46的遠中根由於樁道製備方向的偏移而出現的根管側穿


已經有一系列文獻提出樁道的預備,包括鑄造樁、預成樁和纖維狀,是弱化剩餘牙體組織、引起牙折裂的危險因素 (Sorensen & Martinoff 1984; Fuss et al. 2001; Ferrari et al. 2000 )。而且不同於普通的折裂模式,一般經過樁核修復的患牙最常出現的是根折或者牙根縱裂 (vertical root fracture, VRF),這主要由於在製備過程對根管牙本質產生的應力,和患牙承受咬合力的分布被樁核改變所導致 (Lertchirakarn et al. 2003; Peters et al. 1983)

樁的選擇


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纖維樁


a-45進行纖維樁修復; b-樁冠折裂

纖維狀是目前臨床上最常用的非金屬預成樁,它的組成主要是玻璃纖維強化的環氧樹脂 (glass fiber-reinforced epoxy resin, GFR),所以彈性模量 (elastic modulus) 比金屬樁低,約為20 GPa,更接近牙本質(18-19 Gpa)。另外,樹脂樁也具有良好的透光性,不影響美容區的基牙修復。

與金屬樁的高硬度相反,纖維樁有一定的彈性,所以在接受咬合力的情況下會和牙本質同樣出現輕微地撓曲。這些細微運動的出現可能會引起冠方的微滲漏,而且使應力集中於牙頸部。當應力過大或缺乏頸箍作用時可導致樁核冠粘接失敗或樁的折裂,最終結果就是修復體失敗 (BaBa & Goodacre 2014)。

有限元分析不同樁核修復、不同樁的長度和頸箍作用下的應力分布;Cpc-鑄造樁核;Gfp-纖維樁;12mm和7mm指樁的長度;F-指擁有頸箍的基牙;AF-頸箍不存在的基牙

一般纖維樁都需要配合樹脂粘接劑進行修復,但是冠部牙本質的粘接完全不同,根周牙本質包含更少的小管和形成的混合層更薄。而且由於纖維樁粘接時容易出現氣泡、無法保證粘接劑能均勻連續地分布在樁的表面,這些都直接影響了臨床效果,導致粘接失敗成為纖維樁修復最常見的失敗原因 (Naumann et al.2012)。


因此,有學者建議在粘接前使用空氣噴磨(air abrasion)和矽烷(silane) 預處理樁表面 (Zicari et al. 2012; Valandro et al. 2006 )。但是樹脂粘接劑的使用有助於能均勻地把應力分布在粘接的表面,當纖維樁吸收外力時就能沿著牙長軸的發向傳到應力,某種程度上也能視為提高基牙對抗折裂的能力 (Cormier et al. 2001; Naumann et al. 2008)。

2

金屬樁

金屬樁修復的15出現牙齒劈裂

金屬樁具有高硬度的特性,彈性模量為200GPa遠遠高於牙本質,所以在接受咬合力時並不會出現移動,有效防止冠部微滲漏,但是堅硬的牙樁會把應力集中於根尖部,在極端的條件下可導致根折的發生。而圓柱狀的預成樁也無法適合所有的根管形態,影響其固位。


根據Gómez-Polo M et al. (2010) 10年的回顧性臨床研究發現,金屬鑄造樁和預成樁總體失敗率分別為17.4%15.4%,均低於非金屬樁的失敗率,所以作者認為纖維樁的臨床效果並不一定優於金屬樁。反而為了減少撓曲的發生,避免牙冠脫落,而且也不影響美觀的情況下有些學者會建議使用更加堅硬的金屬樁,特別對於擔心冠部微滲漏導致失敗的病例,金屬樁的成本效益也更高 (Dietschi et al. 2007)。

總結


  • 活髓喪失或者水分丟失對牙體組織的物理表現的影響基本可以忽略不計
  • 術前的牙體病損、創傷,術中的開髓、根管機械性化學性預備和術後的樁道預備和冠部修復造成的總體牙體硬組織喪失,才是降低牙齒抗力的最主要因素。所以整個根管治療過程需要一直貫徹儘可能多的保存牙體組織,以提高牙齒的存活率
  • 樁核修復的臨床作用主要是為冠方充填物提供固位力,對於其增強基牙抗力的作用還是存在爭議性
  • 頸箍作用才是最主要保護剩餘牙體組織,提高抗力的決定性因素,抵消牙樁的作用
  • 根管治療後並不要求常規進行樁核修復,只要冠部牙體組織能提供足夠的粘接力讓充填物進行固位,除非牙冠喪失多個牙壁或剩餘釉質過薄不足以提供足夠粘接力
  • 纖維樁由於彈性模量較低,接近牙本質,故應力集中於牙頸部,容易出現微滲漏、冠核脫落、樁的粘接失敗或折裂。另外,粘接過程的技術敏感性高,難以得到理想的粘接效果。但是纖維樁修復一般較少出現根折等導致牙喪失的結果,而且透光性良好,可用於美容區修復。
  • 金屬樁由於彈性模量高,有效抵抗撓曲出現,防止微滲漏和修復體脫位。但是由於應力集中於根尖部分的牙體組織上,所以當出現治療失敗,往往出現的是根折等無法挽救的後果。
  • 目前臨床上仍沒有統一的樁核修復使用指南,因為存在過多的變量,包括患齲率、咬合關係、應力方向、和可能存在的咀嚼功能異常或不良習慣等,還有不同材料選擇涉及的費用成本。臨床醫生必須根據實際個體,充分考慮以上全部因素後再給予最適合的個性化選擇
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