原創： 李亨利 循證根管
牙體牙髓的現在
弱點
- 大眾認為根管治療是疼痛製造者的錯誤觀念（具體回顧牙體牙髓治療的疼痛）
- 術者過分追求技術上的體現
- 對於科學和循證的牙體牙髓的重視不足
- 本科生和全科醫生在牙體牙髓治療的培訓嚴重缺乏
威脅
- 牙體牙髓市場的侵蝕，主要體現於廠家對種植體過度鼓吹（具體回顧根管 Vs 種植）
- 氟離子的多途徑使用，導致患齲率降低
- 經濟壓力致使全科醫生更少轉診，更多自己做
- 模糊了非專科醫生和專科醫生進行的根管治療的差別
- 一些沒有專業資格的人卻進行了牙體牙髓的教學
- 太多未經測試的新產品流入市面
競爭(主要由種植帶來)
- 由廠家推廣的強勢廣告和投資
- 大眾對種植技術的過分樂觀
- 不科學地進行根管治療和種植的對比
- 在一些根管治療和種植修復的療效對比中出現錯誤信息
- 開始有保險公司允許對種植修復進行報銷
優勢
- 發展歷史久遠
- 被認可的專科之一(目前大部分國家還沒把種植列為專科，因為其領域與多個已經確立的專科重疊，例如頜面外科、牙周科和修復科)
- 接受來自口腔屆其他醫生的認可和尊重
- 領域中存在多個具有奉獻精神的領導者、學者、教育者和操作者
機遇
- 對公眾進行教育，提升牙體牙髓醫生的形象
- 對本科生和全科醫生進行教育
- 減少再治療的數量
- 培訓出有能力的臨床碩士學生
- 在循證的基礎上，提高牙體牙髓的科學和技巧
牙體牙髓的未來
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診斷方法
目前，對於牙齒的臨床檢查還是沿用最傳統的叩診、捫診、溫度測試、電測和牙周探診。尤其對於牙髓活力的判斷，可以說是所有口腔程序里最原始，也最容易出現誤判，譬如：
I. 若電活力測試為陰性，一般推斷為牙髓壞死
但是根據生物學的定義，組織壞死指的是血液循環的喪失，而牙齒的電活力測試的僅僅是神經纖維，其陰性反應僅代表了神經傳導出現的問題，而非組織學意義上的壞死，那為什麼臨床上一般診斷為牙髓壞死了？這是根據Seltzer et al. 在1963年發表的組織學實驗，
在呈陰性電活力測試的樣品中，72%是全部壞死，而26%是部分壞死。所以作者認為根據電活力測試的結果足以判斷為組織學上的壞死
II. 若牙齒出現自發痛，則一般推斷為不可逆性牙髓炎
因為對電活力有反應的患牙並不代表其牙髓處於健康狀態，僅僅是神經纖維能進行正常的傳導，那我們又是如何對活髓牙進行診斷呢？臨床最常用的指標就是自發痛
根據Guthrie et al. 在1965年發表的文章，出現自發性牙痛的患牙一般伴隨著牙髓大面積的退行性改變。
由此可見，我們對牙髓組織學狀態的判斷還是建立在兩份50年前的文獻之上，這對現代牙體牙髓病學是遠遠不夠的，要想未來得到進一步的提升，我們必須要研究出臨床可用的判對牙髓血液循環的方法
雷射都卜勒流量計 (Laser Doppler flowmeter)
雙波長分光光度儀 (Dual wavelength spectrophotometer)
如上述兩圖，目前關於對血液循環的監測方法，已經有越來越多的研究，但是仍還沒有一種方法能突圍而出，成為能實際使用於臨床病人上，所以該領域的研究還是有待提高。
2
三維影像
CBCT在牙科中的使用基本貫穿了整個AAE的會議，因為李亨利之前已經推送過一系列相關的文章CBCT ▍牙體牙髓中的臨床應用，也在之後不同的文章里反覆提起，所以本文著重分享Torabinejad的個人觀點。他重點提出了自己即將刊登的一篇文章，主要是用CBCT重新對已經過傳統X片診斷為成功的根管治療牙齒進行掃描，觀察根尖透射的發生率，結果非常驚人
高達46.2%之前被認為成功的根管治療患牙在CBCT上顯示根尖透射影的存在，所以Torabinejad認為CBCT有著比傳統影像學檢查更高的準確性，所以在特定情況下建議合理使用CBCT
3
再生性牙體牙髓治療
(詳情可重溫再生性牙體牙髓治療-理論篇；REPs 臨床篇 )
在這裡，Torabinejad引用了Petrino et al. (2010)提出的再生性治療的挑戰，包括:
I. 血凝塊的引入和MTA放置的控制；
II. 米諾環素使用可能造成牙齒染色；
III. 重建的血運是否能分布整個牙根仍然不可預估；
IV. 治療結果不可預估
之後，他又提出了一些仍待證實的疑問：
- 什麼條件下再生性治療的結果才具有可預測性；
- 在根管內再生的組織究竟是什麼；
- 在什麼情況下再生治療優於MTA的根尖封閉治療
當下再生性治療的變量
- 治療預約的次數
- 根管沖洗的種類和濃度
- 根管內封藥的種類和時間
- 冠部的暫封和永久修復的類別
- 術者的培訓水平
- 幹細胞的來源
- 生物支架的種類
- 生長因子的種類
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恆牙的活髓治療
Torabinejad的切入點首先是引用了Schwendicke & Stolpe (2014)對MTA直接蓋髓和常規根管治療的成本效率進行對比，其中:
當軸壁暴露而患者年齡又超過50歲時，根管治療的成本效率優於MTA蓋髓；而當穿髓點局限在咬合面並且為年輕患者時，則直接蓋髓治療有更優的成本效率
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有效的根管預備和清理
在根管治療發展的悠久歷史裡，無論技術、藥物、材料的改變，治療效果還是沒有得到質的提高，成功率還是無法得到保證，其中最主要的影響因素是:
I. 根管系統中的細菌
II. 根管系統的複雜性，導致根管治療過程中無論使用哪種技術，都至少有35%的表面是未被觸碰的(Peters et al. 2011)
III. 牙本質小管的存在和玷污層的形成
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根管治療失敗後的處理方法
在演講的尾聲，Torabinejad向我們展示了他為了保存牙齒，避免拔牙所作出的努力 (Torabinejad & White 2016)，不禁讓人大開眼界，重新定義了牙體牙髓的博大精深和無限可能
A-術前大範圍根尖周透射影；B-合理的根管預備充填和冠方修復；C-4年回訪，X片上可見病損完全癒合
I. 初次根管治療: 上圖就是最好的印證，根尖周破壞的範圍絕不是拔牙的適應證，只要感染來源於根管內，那就能通過徹底的根管預備消毒、嚴密充填和嚴格的冠方封閉來達到有效的感染控制，從而獲得良好的癒合
A-術前X片見患牙根分叉區暗影，懷疑根管側穿；B-根管再治療，MTA修復側穿；C-1年回訪，X片見根分叉區暗影明顯縮小；D-4年回訪，X片見病損完全癒合
II. 非手術性的根管再治療: 根據經典的多倫多實驗 (Farzaneh et al. 2004)，患牙經過非手術性根管再治療的存活率高達93%，同樣Ng et al. (2011)也報導了95%的四年存活率。而由Torabinejad et al. (2009)親自進行的系統性回顧也提出根尖手術有著更高的術後成功率 (2-4年內)，但是非手術性再治療則有更好的遠期療效 (4-6年)。所以，只要我們對失敗的根管治療進行準確的判斷，找出導致失敗的原因並加以改善，那再治療的成功率往往是可預估的，甚至接近初次治療的效果
A-大範圍根尖透射影；B-成角度根尖片提示透射影與21相關；C-21根尖段使用MTA充填；D-21進行根尖切除的術後片；E-1年回訪見透射影明顯縮小；F-15年回訪，X片見完全根尖區病損癒合
III. 手術性根管再治療: 在現代顯微手術的成熟，顯微鏡、超聲器械和MTA的使用大大提高了根尖手術的成功率，也延長了牙齒在口內行使功能的時間，其中2-4年的存活率高達94%，4-6年則高達88%(Torabinejad et al. 2015)
A-46遠中根見透射影，並且患牙長期有症狀；B-46牙再植，根尖區行MTA倒充填；C-1年後回訪，46根尖暗影消失
IV. 意向性牙再植: 一般使用此方法的前提是上述提及的治療方法都不適用。但其實在恰當的處理手段下，如牙齒體外時間控制在15min以內，體外倒充填也是堅持顯微手術的原則等，其存活率依然高達88%(Torabinejad et al. 2015)。所以在適當的適應證選擇上，牙再植也是一個有效避免拔牙的方法
A-36因大面積齲齒導致無法修復；B-38的牙根發育情況；C-38行選擇性根管治療；D-38體外行MTA倒充填和牙再植；E-術後9年回訪，再植牙仍然行使功能
V. 自體牙移植: 一般牙移植程序包括牙槽窩的預備、拔牙、移植、固定、如果移植牙齒已經發育完成，則需行根管治療和倒充填以促進癒合，但由於容易出現牙齒固連(ankylosis)和吸收(resorption)，所以一般用於牙槽骨還在繼續發育而無法接受種植的年輕患者。只要治療得當，其存活率(1-13年)也能高達95%(Andreasen et al. 1990)。對牙體牙髓醫生的寄望
- 改變我們在公眾心目中的疼痛製造者形象
- 充分的教育大眾、口腔學生和全科醫生，提高他們對保存天然牙列的認識和了解牙體牙髓專科的新進展
- 發展出更完善的診斷方法和牙髓疾病的處理方法，注意CBCT的局限性
- 增加牙體牙髓專科醫生的初次根管治療，和減少再治療的數量
- 用新的科學技術提高非手術性和手術性根管再治療的療效
- 反擊種植公司對牙體牙髓科的負面宣傳