醫脈神經每周五個工作日都有雷打不動的早餐病例學習，每天3個短小精悍的小case，每天掌握3個知識點。每個群的群主輪流提供早餐病例，感謝各位群主及老師們的辛苦付出，也感謝參與討論的眾多群友。大家思想的碰撞，產生了無數的智慧火花，常在群里逛逛，每天都有新的收穫。上周的精彩晨讀病例摘選如下。
整理：趙偉，趙蓮花（天津市泰達醫院）
感謝為晨讀三分鐘病歷提供、整理、審校的老師：張龍、孫睿、許丹丹、闞敏宸、譚小林、代允義、邱喜林、李惠明、梁新明 申永國、黃波濤。
病例1
患者男性，74歲，行走不穩8個月。現病史：8個月前無明顯誘因出現行走不穩，伴頭暈，下床活動時加重，臥床休息時好轉，偶伴有頭疼、言語不清。既往史：高血壓病史20餘年，最高血壓200/110mmHg，平素規律降壓藥，血壓控制尚可。查體：指鼻試驗右側不准，輪替試驗不配合，跟膝脛試驗右側不准。Romberg征陽性。
答案：膠質母細胞瘤，WHO IV級。
腦膠質瘤分為1級（惡性程度最低、預後最好）到4級（惡性程度最高、預後最差）。腦膠質瘤按腫瘤細胞在病理學上的惡性程度分類，分為低級別膠質瘤（WHO1～2級）為分化良好的膠質瘤，高級別膠質瘤（WHO3～4級）為低分化膠質瘤。膠質母細胞瘤與WHO的4級相對應。高級別膠質瘤病灶強化均欠均勻，均存在明顯的壞死，呈不均質花環狀、蟲蝕狀或斑片狀強化。腦膠質瘤可發生於腦內各部位，可以根據腫瘤發生部位、增強表現進行初步鑑別診斷。腦內轉移性病變以多發病變較為常見，多位於腦皮層下，大小不等，水腫程度不一，表現多樣，多數為環狀或結節樣強化影。
病例2
男性，65歲，進行性反應遲鈍4個月。現病史：4個月前患者無明顯誘因出現反應遲鈍，呈進行性加重，伴有表情淡漠，近記憶力下降、不愛說話。既往病史無特殊。查體：高級神經功能減退。
答案：膠質母細胞瘤，WHO IV級。
常見幕上腫瘤的種類有：神經上皮組織腫瘤；顱神經腫瘤；腦膜瘤；淋巴和造血組織腫瘤；生殖細胞腫瘤；蝶鞍區腫瘤。神經上皮性腫瘤是指由神經細胞和膠質細胞發生的腫瘤統稱，包括膠質瘤、神經母細胞瘤、室管膜瘤等。膠質瘤又分為星形細胞起源和少突膠質細胞起源和混合性等。患者年齡偏大，沒有鈣化，排除少突膠質細胞起源。間變性星形細胞瘤與膠質母細胞瘤鑑別困難，間變性星形細胞瘤壞死和血管增生相對少見，環壁厚薄不均、邊緣不規則提示向膠質母細胞瘤轉變。
病例3
女性，64歲，記憶力下降4個月，加重伴頭暈1天。現病史：4月前患者無明顯誘因出現記憶力下降，主要表現為做飯咸甜掌握不好，出門找不到回家的路，言語減少，不主動和家人交流，表情淡漠，不願幹活，不能進行簡單的加減法計算，1天前突然出現頭暈，呈非旋轉性，無視物重影，無噁心嘔吐，無耳鳴聽力下降。急來我院。
答案：原發性中樞神經系統淋巴瘤（PCNSL）。
病灶T1WI多呈等或稍高信號；T2WI呈等或稍低信號，單發或多發，境界清晰；輕中度瘤周水腫，並可見"火焰樣"特徵性水腫。增強後病灶多明顯均勻強化；典型強化方式可呈臍凹征、缺邊征（亦稱咬征）、劈裂征、馬蹄征、握拳征、尖角征、蝶翼征及衛星征等。MRS常表現為膽鹼(Cho)峰升高，肌酸(Cr)降低,氮-乙醯天門冬氨酸(NAA)缺失，並出現高聳的脂質(Lip)峰。在實性腫瘤中出現明顯升高的Lip峰對診斷PCNSL具有高度特異性。波譜分析假象和影響因素較多，本患者波譜不好解釋病灶，感興趣沒有在病灶內，NAA峰過高（除了canavan病可以有這麼高的NAA峰）。
病例4
看面相識病：
答案：歌舞伎面譜綜合徵。
該病也被稱為Kabuki綜合徵，是一種先天性多重異常合併智能發展遲緩的疾病，患者有5個主要的特徵：特殊的臉部特徵、智能障礙、生長遲緩、骨骼發展異常及手掌發育異常。由於患者的面孔極似日本歌舞劇之臉譜，具有眉毛長而寬、睫毛長且明顯、下外側眼瞼外翻，故以此命名。
臨床症狀包括：
（1）臉部特徵：眉毛長而寬、彎成弧形、睫毛長、下外側眼瞼外翻、斜視、眼裂較長、鼻尖扁平、合併唇顎裂、牙齒排列不齊。
（2）發育遲滯，有時有性早熟。
（3）發展遲緩：輕度至中度智能障礙。
（4）神經系統：肌張力低下、餵食困難、癲癇、小頭。影像常見非特異性腦萎縮或腦室擴大，主要的腦部結構異常如多小腦回，腦室導管狹窄致腦水腫，蛛網膜下囊腫等。
（5）骨骼系統：小指短而內彎、關節鬆弛、脊柱側彎等。
（6）心血管系統畸形：心房（室）中隔缺損、法洛氏四聯征、主動脈窄縮及大血管轉位等。
（7）泌尿系統異常，包括腎臟異位，腎積水，腎發育不良，馬蹄腎等。小陰莖、尿道下裂也可見報導。
（8）聽力缺損。
病例5
女性，30歲，頭暈。
答案：多結節和空泡狀神經元腫瘤（Multinodular and vacuolating neuronal tumor，MVNT）。
最早於2013年被報導是一種癲癇相關良性病變，具有特徵性的組織病理學表現。2016年最新WHO中樞神經系統腫瘤分類將MVNT歸為一種特殊類型的神經節細胞瘤，雖然如此，MVNT仍不確定是一種腫瘤性病變或是發育不良性錯構瘤性病變/畸形。影像表現：
➤ 在CT上很難明確病變，可表現為低密度；
➤ 在MRI上表現為T2 / FLAIR信號異常（T1輕度低信號）的皮層下簇狀微小囊性結節性病變；
➤ 多見於深部皮質帶和淺表皮層下白質；
➤ 多無強化，約3％-10％的病例可見點狀微弱增強；
➤ 無擴散受限或異常磁敏感性；
➤ 病灶大小几乎不會進展/增加。
病例6
患者女性，26歲，因「頭痛伴記憶力下降半月余」入院。
答案：腦胚胎髮育不良性神經上皮腫瘤(dysembryoplastic neuroepithelial tumors, DNET)。
DNET是一種少見良性混合性神經元-膠質細胞腫瘤，該腫瘤好發於兒童或青年，男性略多於女性，臨床表現主要為長期頑固性癲癇發作，一般無顱內壓增高症狀，腫瘤好發於顳葉和額葉。神經系統體徵常為陰性。DNET雖然比較少見，但具有的比較典型臨床和影像學表現。DNET患者以癲癇發作為主要症狀，病變累及皮層，呈三角形或楔形，病變呈長T1、長T2信號，邊緣可見環形FLAIR像高信號，無強化，病變內可見多囊改變或分隔信號影。
病例7
68歲，男性。因記憶力減退，精神異常2月入院。既往體健。入院給予激素、丙球治療14天後好轉出院。10天後再次發病。
答案：淋巴瘤。
淋巴瘤以其複雜多變的表現被稱為「鬼瘤」。約80%位於幕上，多見於大腦半球、腦室旁白質、深部灰質核團，胼胝體、室管膜下區。
CT：免疫力正常表現為等或稍高密度，密度均勻，增強後有強化；免疫力低下的表現為密度不均，伴有出血、壞死，增強可有不均勻/或環形強化。
MRI：平掃時 T1WI呈略低或等信號，T2WI 呈等/低信號，周圍可有水腫，免疫正常人群增強掃描病灶多數呈明顯均勻強化；當強化不均勻時提示腫瘤存在壞死（免疫力低下時多見）。DWI呈高信號，ADC低信號，PWI相對低灌注，明顯低於高級別膠質瘤和轉移瘤。
MRS：NAA下降，Cho峰和乳酸峰。
病例8
患者76歲，男性，反應遲鈍，近期記憶力下降1月。病情進行性加重。
答案：轉移瘤。
腦轉移瘤的轉移途徑以血行最多見，也可為直接侵犯或經腦脊液循環種植轉移。臨床表現主要有頭疼、噁心、嘔吐、共濟失調、視神經盤水腫等，有時表現似腦卒中，極少患者表現為痴呆，少數患者無神經系統症狀。腫瘤在T1WI上呈低、等信號，在T2WI 及FLAIR 上高信號（黑色素瘤除外）。增強掃描，腫塊呈明顯塊狀、結節狀或環形強化，強化通常呈圓或類圓形，厚薄不均勻，內壁不光整而外壁光滑。
病例9
43歲，男性，突發視物不清2天。
答案：甲醇中毒。
患者長期飲用劣質散裝白酒。家屬訴發病前2天曾口服醫用酒精。甲醇中毒典型表現為殼核壞死，可能繼發於甲酸引起的細胞色素氧化酶抑制所致的細胞缺氧。
病例10
女性，21歲，頭痛4天，肢體抽搐伴意識不清3小時入院。
答案：腦靜脈血栓形成 。
其特點是易合併出血，表現為低密度區內灶性高密度影。腦靜脈血栓的間接徵象有相應靜脈/靜脈竇引流區腦水腫、梗死，出血性梗死、腦室梗阻或阻塞性腦積水；直接徵象有條索征（cord sign）、高密度三角征（dense triangle）、空三角征（empty triangle sign）。CTV可顯示靜脈竇內血栓，呈充盈缺損樣病變。