執筆者：盧振和
通信作者：樊碧發，劉延青，傅志儉
What is the clinical significance of our new definition of pain?
IASP的疼痛定義
疼痛是人體經常的感受，有時是生理性的，而疼痛性疾病則是一種病態。世界衛生組織提出「要求不痛是患者人權，解除痛苦是醫師職責」。但如何從生理或病理上看待疼痛或解釋疼痛則是一個十分複雜，甚至難以說明白的問題。1979 年，國際疼痛研究學會（International Association for the Study of Pain, IASP）發表的疼痛定義為「一種與實際或潛在組織損傷相關的不愉快感覺和情感體驗或對這種損傷其他相當的描述」（an unpleasant feeling or emotional experience associated with an actual or potential tissue damage or other comparable descriptions of such damage）。此定義強調疼痛的主觀性，並指出疼痛的主要原因是「實際或潛在的組織損傷」。「實際」的組織損傷是指現在已知的病因，而「潛在」的組織損傷則概括了各種不明原因且有可能存在的致病因素，意含疼痛可能源自多種疾病，以及可能伴隨某種心理狀態如抑鬱等心因性問題。
IASP 神經病理痛新定義
2011 年將神經病理性疼痛由 1994 年的老定義「外周或中樞神經系統原發性損傷或功能障礙或短暫性紊亂所導致或造成的疼痛」（pain initiated or caused by a primary lesion, dysfunction, or transitory perturbation of the peripheral or central nervous system），修訂為「軀體感覺系統的損傷或疾病所引起的疼痛」（pain caused by a lesion or disease of the somatosensory system）。此定義刪除了「功能障礙」，指出軀體感覺系統的損傷或疾病即指神經系統的損傷或疾病，明確了軀體感覺神經系統是神經病理性疼痛的核心。這是對神經病理性疼痛定義很重要的修改，對神經病理性疼痛的臨床診治有重要的指導意義。但此定義是僅指神經病理性疼痛，對疼痛的定義仍有完善的必要。
我們提出的疼痛新定義
感覺神經分布全身，疼痛問題涉及醫學各學科。我國疼痛科醫師在臨床診療實踐中思考探索什麼是疼痛，2012年部分專家開始研討 IASP有關疼痛的定義及資料，感覺其有不足之處。於是提出疼痛的責任組織是感覺神經系統，建議疼痛定義完善為：一種與實際或潛在的感覺神經系統組織損傷或與這類損傷描述的相關的不愉快感受和情感經歷（an unpleasant feeling or emotional experience related to actual or potential tissue damage of the sensory nervous system, or described in terms of such damage）。
疼痛新定義強調致痛原因是感覺神經系統
現代的基礎和臨床研究表明，感覺神經系統的頂層結構是大腦皮層的感覺分析部分，是人體感受疼痛的高級中樞。任何刺激只有傳導至大腦，才可引起腦內或皮層下的神經遞質及功能改變，從而激發出相應的疼痛感受和情緒反應。感覺神經系統的游離神經末梢受到周圍組織病變的炎症、壓迫或刺激時，產生的信號也經感覺神經纖維上傳到腦而感受到局部疼痛。醫師從患者訴說疼痛的部位，應注意受到異常刺激的責任感覺神經的歸屬，只要明確疼痛所涉及的感覺神經損傷的位置與原因，就能較快判斷出疼痛的原因並進行輔助檢查證實，從而正確制定疼痛診療計劃並取得良好療效。
疼痛性疾病的病因在感覺神經系統
在周圍神經中，感覺神經、運動神經和交感神經相伴而行，運動神經受刺激出現肌痙攣，包括梨狀肌痙攣卡壓坐骨神經、椎間盤突出物壓迫神經根、帶狀皰疹病毒破壞神經後根節及脊髓后角、糖尿病神經營養缺乏變性等均可導致感覺神經傳導障礙。運動神經損傷時的強烈刺激信號，更容易導致感覺神經元周圍的膠質細胞發生化學或形態學反應，出現脊神經後根節或脊髓后角的感覺神經細胞與交感神經偶聯，從感覺神經上傳出現外周或中樞「敏化」型的超敏痛，例如截肢後神經痛、複雜性區域性神經痛等。神經病理性疼痛的症狀與發生機制儘管較複雜，但很明確其病變原因是在感受疼痛症狀的區域感覺支配神經向中樞上傳的途徑上。
疼痛分類中感覺神經系統的作用
世界上沒有無緣無故的痛，疼痛科醫師在診治疾病時需首先尋找軀體組織損傷的原因。神經系統包括運動、感覺、自主等神經，其中感覺神經中的軀體感覺神經是唯一具有接受和傳導疼痛到大腦皮層的功能。我們在實踐中學習、探索、總結疼痛的診療規律，很同意 IASP 在 2011 年修改的「神經病理性疼痛」定義的精神，將「神經系統損傷引起的疼痛」改為「軀體感覺神經系統損傷或疾病引起的疼痛」。
結合臨床實踐中認可的「疼痛三分類」即(1) 傷害感受性痛，是由分布在肌肉、筋膜、骨膜、內臟等軟組織的感覺神經末梢傷害感受器受到刺激或損傷時所感受到的疼痛；(2) 神經病理性疼痛，是感覺神經傳導途徑中的神經元、神經軸突組成的神經支、後根節、神經根、脊髓后角神經核、丘腦核及脊髓丘腦束等出現的問題；(3) 心因性疼痛，則是因感覺神經系統中的頂層組織，即腦皮層及相應調節疼痛的中樞神經細胞出現紊亂。有些心理疾病直接以軀體疼痛形式來表現，但臨床慢性疼痛中更常見的是因為疼痛而伴發睡眠障礙、焦慮、抑鬱狀病。由上述疼痛的成因不難看出，包括感受神經末梢傷害的感受器、中間傳導的神經元與軸突、以及頂層分析的腦皮層，從感覺神經系統的解剖與生理病理完全可以解釋疼痛症狀與病因。
疼痛新定義指導臨床診斷和治療
我們提出的疼痛新定義將疼痛的責任組織清晰地定在感覺神經系統，新定義能指引臨床醫師憑疼痛的症狀與體徵，以及體格檢查，結合現代科技手段，易於尋找感覺神經系統上出現異常刺激或損傷的位置，包括感覺神經的末梢感受器、傳導纖維或神經元、以及最終體驗疼痛的大腦皮層。有助於醫師進行疼痛相關的病因、部位和機制的分析及制定對因治痛方案，突破疼痛診療的困境，促進疼痛醫學發展。
作者介紹
盧振和，主任醫師、碩士生導師，廣醫三院疼痛科主任，荔灣醫院疼痛科主任，廣醫二院疼痛科前主任，北京韓濟生疼痛研究院紅外熱像培訓中心執行主任。中國醫師協會疼痛分會常委、中國女醫師協會疼痛分會名譽主委、廣東省疼痛康復分會主委。獲評全國德技雙馨「人民好醫師」稱號。
從事疼痛診療20多年，擅長三叉神經痛、頭痛、帶狀皰疹神經痛、關節痛、癌痛以及疑難痛的微創治療。在全國首創「射頻保護神經」、「不動中央髓核治療椎間盤突出症」、「疼痛責任組織是感覺神經」、「紅外熱像疼痛診斷規律」、「癌症須不痛」、「MRI導航無放射穿刺」等理論與技術系列。發表論文100多篇，主編著作4本，專利5項。
中華醫學會疼痛分會疼痛新定義興趣小組
附：中華醫學會疼痛分會疼痛定義興趣小組成員（按姓氏拼音排序）：
薄存菊，常玉華，陳金生，陳凌雲，陳敏莊，程亮，仇雪楓，丹嘉亮，鄧銘鋒，丁宇，樊碧發，方小林，馮藝，傅志儉，高崇榮，耿寶良，宮慶娟，郭欽，韓沖芳，黃冰，黃國威，黃俊偉，黃喬東，黃穗翔，鄺麗華，賈和平，李琳，李勝活，李亦梅，廖威明，林建，劉東陽，劉紀文，劉琴湘，劉少顏，劉松濤，劉延青，盧健軍，盧偉，盧振和，羅凜，羅民，羅秀英，駱明軍，聶發傳，石英，史可梅，司馬蕾，孫承紅，孫永海，譚志宏，唐超君，萬有，王德全，王立勛，王小平，王哲銀，溫鴻源，翁景恩，吳大勝，吳玉蓮，吳越宏，夏令傑，肖軍，謝衛東，徐婭，薛朝暉，嚴敏，姚鵬，張紹傑，張小梅，鄭擁軍，周伶，周鈺，鄒冬玲。
（編輯： 張立生 ） 本文已發表在實用疼痛醫學雜誌 2019.06