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冠脈造影正常就沒事嗎?52歲大媽病情惡化,這種容易被忽視的疾病要注意了

這一天門診,王大媽精神抖擻的走進我的診室,健步如飛,談笑風生。誰也想不到僅僅3個月前,她是在家人攙扶下,氣喘吁吁的來找我看病。

2020-01-20 15:57 / 0人閱讀過此篇文章  

這一天門診,王大媽精神抖擻的走進我的診室,健步如飛,談笑風生。誰也想不到僅僅3個月前,她是在家人攙扶下,氣喘吁吁的來找我看病。

作者:紀文洋

單位:龍海市第一醫院心內科

來源:心路星塵

攝影:陳占彪

朗讀者:金可昕

三個月前王大媽出現反覆胸悶氣喘,連續4天都沒有緩解,他兒子在省內的一個城市工作,得知情況後出於照顧方便考慮,便把王大媽接到當地的醫院住院治療。

住院第二天做完造影后,發現冠狀動脈沒有狹窄,由於兒子工作繁忙,又覺得冠脈造影都做了沒問題,肯定沒有心臟病啊,於是王大媽隔天就要求開藥出院回家了。

然而接下來半個月,雖然又複診取藥了1次,但王大媽的氣喘並沒有緩解,而且逐漸加重,到後來在家活動都很困難 。

攝影:陳占彪

王大媽的堂姐是我的一個老病號,探病時看到這種情況就自告奮勇的把她帶到我辦公室。

當時她坐下的時候氣喘不已,口唇輕度紫紺,感覺有點惶恐。翻看著患者帶來的資料,我腦海里迅速浮現出一種疾病,但是簡單詢問了下病史,患者似乎又沒有誘發這種疾病的危險因素。

測了一下血氧飽和度只有82%,這說明病人已經處於嚴重缺氧狀態了,情況緊急,於是我趕忙電話聯繫了CT室,急查肺動脈CTA,很快放射科的同事就打電話給我,他們在肺動脈看到了多發栓塞。

收住院後經過積極的治療,規範的抗凝,王大媽的症狀很快緩解,出院前已經能自行走動了。

肺動脈栓塞其實並不少見,由於很多病人起病並不典型,也常會表現為胸悶、胸痛、氣喘,僅僅今年上半年,我們胸痛中心就篩查出多例的肺栓塞的患者。

那麼到底什麼是肺栓塞呢?

肺栓塞是由於各種栓子阻塞肺動脈或者其分支,導致的一組疾病或臨床綜合症的總稱。

您想想,如果栓子把肺動脈給堵塞了,那肺不就沒有血液供應了嗎?肯定會導致缺氧啊,堵得越多缺氧越嚴重,因此氣喘很常見。

如果肺動脈堵塞達到30%~50%,加上神經體液因素和低氧血症,會出現肺動脈壓力升高,導致心臟的問題,比如右心負荷增加→右心衰竭,室間隔左移會影響左心功能,嚴重的會休克、猝死。

心路星塵:

所以肺栓塞的危害很大,據統計,肺栓塞是導致心血管死亡的三大常見原因之一,不論是病死率,還是致殘率都很高。即使在醫療高度發達的美國,肺栓塞每年都會導致超過10萬人死亡,而30天的全因死亡率高達4.9~6.6%。

我國目前肺栓塞患者的數量也在不斷上升,但好在現在的醫療技術和治療用的藥物都比以前更先進,醫生對疾病的認識也在不斷進步,所以急性肺栓塞住院的病死率有了明顯下降,從1997年死亡率高達25.1%降至2008年的8.7%。

心路星塵

根據栓子種類和來源的不同,我們可以把它分為:

肺血栓栓塞症(PTE)、

脂肪栓塞、

羊水栓塞、

空氣栓塞、

腫瘤栓塞等等,

其中臨床上最常見的就是肺血栓栓塞症

攝影:陳占彪

所謂知己知彼,才能百戰不殆,對於這種風險這麼高的疾病,我們當然必須要了解哪些是高危人群?

1.久坐的人

因為肺血栓栓塞症中的栓子大多來自於下肢深部的靜脈,我們以往遇到的很多都是高齡患者,但目前由於生活習慣的改變,下肢靜脈血栓有低齡化的傾向。

例如,長時間的坐飛機或乘車、坐著玩遊戲、在電腦前工作學習等等,就很容易導致靜脈血流瘀滯,回流不暢,出現下肢靜脈血栓,一旦血栓脫落,就會導致肺栓塞。

我們常常說的經濟艙綜合症就是這種情況,經過長時間飛行,在狹小的空間很少活動,結果導致肺栓塞的形成。

2.長期臥床的人

例如外科手術、由於各種疾病導致臥床、癱瘓,這些情況由於下肢靜脈血流緩慢,也很容易發生肺栓塞。

3.創傷或骨折、手術的患者

這些也是肺血栓栓塞症的高危人群。而如果發生脂肪進入血管,那還有可能出現脂肪栓塞。

例如前一段河南女護士在某私人整形醫院進行抽脂手術,結果脂肪栓塞導致死亡。

4.孕婦

因為孕婦的血液是處於高凝狀態,有形成靜脈血栓的可能。另一方面,如果孕婦在分娩的時候,羊水成分進入血液,就會發生羊水栓塞。

5.腫瘤患者

惡性腫瘤是下肢靜脈栓塞重要的風險因素,其中胰腺、顱腦、肺、卵巢以及血液系統惡性腫瘤風險最大。腫瘤患者的血液處於高凝狀態,而且腫瘤患者的癌細胞可能會形成癌栓,導致肺栓塞的形成。

6.增加肺栓塞風險的其他情況

例如心梗、心力衰竭、免疫性疾病、腎病綜合徵、炎性腸病、感染、肥胖、口服避孕藥等等。

另外,吸菸、高脂血症、高血壓、糖尿病等等,既是動脈粥樣硬化的危險因素,同樣也是下肢靜脈血栓形成的危險因素,同樣需要大家特別注意。

教科書上典型的肺栓塞症狀表現為:胸痛、呼吸困難及氣促、咯血,這是著名的肺梗塞三聯征,也常表現為暈厥。

當然,現實生活中的疾病往往都是狡猾狡猾的,自然不會按照教科書的標準生病,而且就算是這種標準的症狀也往往和心肌梗死等心臟病的表現非常類似,所以在臨床上有時的確不易鑑別。

而目前醫院成立的胸痛中心,能大大提高了診斷的準確性和及時性。

攝影:陳占彪

下面這張表格就列舉了肺栓塞的各種表現,大家看看。

急性肺血栓栓塞症的臨床表現

看完了是不是還是一頭霧水?哈哈,那就對了,因為肺栓塞的表現太容易和其他的疾病混淆了。

心路星塵提示:

這時候就需要藉助一些必要的檢查來判斷、鑑別以及危險分層,常用的重要檢查包括心電圖、D二聚體、BNP、肌鈣蛋白、動脈血氣分析、胸部CT、心臟彩超、肺動脈CTA等等,醫生會根據具體病情進行綜合判斷,其中肺動脈CTA是確診肺栓塞的首選方法,可以準確的觀察栓子的大小、分布和具體部位等等。

對於疑診PTE的患者要根據病情進行不同處理(非醫學人士可以跳到預防):

目前也有一些臨床預測評分可以對疑診肺栓塞提供參考(簡化的Wells評分、修訂的Geneva評分量表),可以根據這些來進行判斷評分,但即使評估低危也需要進行影像學檢查評估右心功能,以及檢測肌鈣蛋白水平:

PTE臨床可能性評分表

肺栓塞一旦發生,病情是很兇險的,因此,如何進行提早預防就顯得尤其重要了。

我們平時在生活中,要注意避免容易出現血栓形成的情況發生:

1、乘坐飛機等交通工具不要久坐,要經常站起來活動下,年輕人在電腦前工作也要經常起來伸伸腿踢踢腳。

2、進行外科手術或者臥床的患者要在醫生的指導下儘早活動,如果不能下地,也可以在床上被動活動肢體。

3、孕婦產婦只要情況允許,也應該適當活動,避免靜脈血栓形成。

4、有高危因素的患者一定要及時就診,採取相應的治療和預防措施,儘量避免發生血栓栓塞。

5、如果沒有心力衰竭等禁忌,一定要多喝水,每天2000~2500ml。

最後說說王大媽出現肺栓塞的原因,入院後排除了各種感染、腫瘤、藥物等等原因,彩超發現下肢有深靜脈血栓形成,查房時我們反覆詢問後得知,體態豐腴的王大媽平時經常做些手工活賺錢,一坐就是大半天,所以推斷很可能和她的久坐有關。

所以,生命在於運動還是有道理的!

參考文獻:

1、肺血栓栓塞症診治與預防指南 (2018)

2、ESC急性肺栓塞指南2019.





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