作者：Monica Bojko 拉什大學醫學中心臨床營養學系
肌肉減少症（Sarcopenia），簡稱肌少症，是指以骨骼肌質量減少、肌力下降和肌功能減退為特徵的綜合徵。肌少症是晚期肝病最常見的併發症之一，30%-70%的肝硬化患者會並發肌少症。
由於肌少症與較高的死亡率、住院人數的增加、較差的肝移植後結局、較低的生活質量以及肝硬化相關其他併發症的風險增加有關，所以對於肝硬化患者，這一併發症與腹水等其他併發症一樣不容忽視。
肝硬化骨骼肌減少是由多種因素導致的，不能完全用單純的營養不良來解釋（表1）。
表1 導致肝硬化肌肉減少症的機制
目前尚無有效的治療方法來預防或逆轉骨骼肌減少症。除了患者厭食或噁心嘔吐導致無法攝取足夠的熱量和蛋白質外，肌肉減少症也與複雜的代謝和激素變化有關，僅靠營養和體育活動無法充分治療。
所以，更好地理解肝硬化肌少症的病因可能開發出更多的靶向治療手段，並結合體育活動和營養優化，可改善患者的預後（表2）。
表2 肝硬化骨骼肌減少症的治療建議
肝硬化肌肉減少症的發病機制
雖然肝硬化肌少症的發病機制尚不確定，不過目前提出的許多機制均涉及肌肉分解和形成之間的動態不平衡。肝硬化中的肌肉減少症似乎受蛋白質轉換、能量代謝、激素和代謝變化的影響，從而導致肌肉消耗（圖1）。
圖1 肝硬化肌肉合成和分解機制。實線箭頭表示上調因子/啟動因子，虛線箭頭表示下調因子/抑制劑，實線方框表示激素/化學/炎症因子，虛線方框表示營養/代謝/體能鍛鍊因素。
1. 糖類和脂質代謝改變
慢性骨骼肌減少症中，代謝改變是引起肌肉消耗的主要因素。由於肝細胞合成、儲存和分解糖原的能力下降，導致酮體生成和胺基酸消耗增加。
有一種治療肌少症的方法是在深夜食用高蛋白食物，以防止新陳代謝的改變。肝硬化患者肝糖原儲備的減少促進了脂肪和蛋白質的糖異生作用，並導致循環支鏈胺基酸（BCAAs）的下降。對於這一問題，有人提議通過補充BCAA來解決，以及通過激活患者的mTOR途徑刺激肌肉蛋白合成；然而，需要更多的隨機對照試驗來確定其療效。
2. 肌肉生長抑制
肌肉形成和降解的不平衡狀態是由多種因素導致的，包括高氨血症、肌肉生長抑制素增加和生長激素減少。其中，高氨血症（由於肝細胞對胺基酸代謝產生的氨的清除減少）似乎是肝硬化患者並發肌少症的最明確的因素。
高氨血症使肌肉生長抑制素（myostatin）升高，抑制肌肉生長。肌肉生長抑制素通常被睪酮和胰島素樣生長因子1（IGF-1）抑制；因此，在肝硬化中觀察到的這些生長激素水平的降低也可能是導致肌肉生長抑制素升高的原因。低水平的IGF-1也可能降低mTOR通路的激活（mTOR通路功能是合成肌肉蛋白），進一步導致肌少症。
體能鍛鍊，特別是阻力訓練，也是一種有效的干預手段，其可上調IGF-1從而預防肌肉損傷。這種IGF-1的上調可能導致肌肉生長抑制素的下調和隨後循環生長激素的增加；然而，還需要更多的證據來支持這一建議。
3. 炎症反應
已知的是，肝硬化患者機體處於促炎症狀態。慢性疾病炎症和細胞因子導致異常的骨骼肌細胞自噬。老年肌少症的研究表明，泛素蛋白酶體通路（UPP）可導致骨骼肌細胞自噬增加，而前者是由炎症細胞因子如腫瘤壞死因子α（TNF-α）和白介素-6（IL-6）上調激活的。而沒有體能活動也會激活UPP通路，這一事實為體能鍛鍊干預提供了又一個理論依據。
4. 營養不良
營養攝入、吸收的不足以及利用增加導致肝硬化患者人群營養不良。腹水是肝硬化的主要併發症，常引起腹痛，導致患者食慾下降、噁心加重。
高熱量/高蛋白飲食、口服營養補充劑，以及適當的腸內或腸外營養支持常被推薦用來治療肝硬化肌少症；然而，營養干預本身並不能完全改善導致該人群肌少症的許多其他因素。
結語
骨骼肌減少症可能被認為是肝硬化最常見和最重要的併發症之一，並與不良預後、其他併發症的發病率和死亡率增加相關。
目前的干預措施主要集中在營養和體能鍛鍊方面，但這些措施並不能有效預防或逆轉骨骼肌減少症。所以，我們需要對許多相互關聯的機制有一個全面的了解，以開發新的治療方法，解決增加的能量和蛋白質需求、激素異常、代謝途徑改變等問題。
醫脈通編譯整理自：Monica Bojko. Causes of Sarcopenia in Liver Cirrhosis. CLD. 20 December 2019. https://doi.org/10.1002/cld.851