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權威解讀|膽道鏡在肝膽管結石病診斷與治療中的應用專家共識(2019版)

點擊下方「閱讀原文」,下載本文完整PDF引證本文:郭鵬,別平. 《膽道鏡在肝膽管結石病診斷與治療中的應用專家共識》解讀[J]. 臨床肝膽病雜誌, 2020, 36·慢性B型肝炎臨床治癒專家共識·C型肝炎防治指南·肝纖維化診斷及治療共識·肝硬化診治指南·非酒精性脂肪性肝病防治指南·

2020-01-20 16:07 / 4人閱讀過此篇文章  

肝膽管結石病是我國常見膽道疾病,大多病情複雜、治療困難且併發症多。長期以來,肝膽管結石病患者術後結石殘留率及復發率居高不下,其中部分患者需要接受多次手術干預。此外,肝膽管結石病患者由於反覆發作性膽管炎等引起膽汁性肝硬化、門靜脈高壓症及肝內膽管癌等終末期膽道病變,成為肝膽外科及肝移植領域的難題。更由於此類患者經濟狀況絕大多數窘迫,無力承擔肝移植治療。因此,肝膽管結石病並不是消亡中的疾病,其臨床治療上仍面臨嚴峻挑戰。膽道鏡歷經硬質膽道鏡、纖維膽道鏡等發展階段,技術日趨成熟。中華醫學會外科學分會膽道外科學組、中國醫師協會外科醫師分會膽道外科醫師委員會組織國內相關專家在總結臨床經驗基礎上,結合相關文獻,制定了《膽道鏡在肝膽管結石病診斷與治療中的應用專家共識(2019版)》,旨在規範膽道鏡技術標準,確保治療同質化,為進一步提高肝膽管結石病的臨床療效提供依據。

此專家共識圍繞肝膽管結石病治療原則,闡述了膽道鏡技術在肝膽管結石病診斷與治療中的價值,以及影響遠期療效的因素,提出了膽道鏡在臨床應用中值得關注的幾個問題,針對這些問題,建議通過建立規範的技術體系確保膽道鏡治療同質化與有效性。臨床實踐中應重視:(1)規範肝膽管結石病膽道鏡診斷與治療技術體系,重點針對術中及術後不同治療階段的特點與需求,分別闡明技術適用範圍、治療時機與時程、碎石與取石等核心技術要領、損傷控制及併發症防治等關鍵內容。(2)明確術後開展膽道系統全面評估的意義和方法,避免因漏診而延誤治療。(3)經皮經肝膽道鏡(PTCS)技術作為肝膽管結石病可供選擇的非手術治療手段已在國內外多家醫療中心得以應用,術後隨訪結果顯示,近期可獲得較好療效,但依然無法解決遠期結石復發率高的難題。因此,有必要明確PTCS技術的適應證及技術細節。(4)隨著膽道鏡下肝膽管狹窄段球囊擴張及超細鏡等新技術的出現,有望為複雜肝膽管狹窄伴結石殘留、復發或合併早期膽道腫瘤的患者提供診斷與治療機會,應予以高度重視。應該說,該專家共識全面細緻的闡述了膽道鏡在臨床診斷及治療中應用的各個方面。對於臨床醫生全面掌握、應用膽道鏡技術進行診斷及治療有指導和借鑑作用。

1 規範肝膽管結石病膽道鏡診斷與治療技術體系

肝膽管結石病外科治療須遵循「取凈結石、去除病灶、解除狹窄、通暢引流」的基本原則,結石殘留或復發是影響遠期療效的主要因素。因此,重視術前系統性評估、規範外科手術及膽道鏡診斷與治療技術有助於改善肝膽管結石病的臨床療效。共識指出,建立規範性膽道鏡技術標準,是確保治療同質化與有效性的前提與基礎。膽道鏡技術經過不斷發展,為了解肝膽管系統內部變化提供重要技術手段,已成為系統評估中不可或缺的重要組成部分。隨著膽道鏡治療技術不斷發展與應用,其治療價值更加突出,直接影響治療決策制訂。共識建議膽道鏡作為肝膽管結石病診斷與治療的常規手段。除了技術上的不斷提高,對於膽道鏡的設備與耗材也提出了具體要求,膽道鏡治療肝膽管結石病應常規配備軟鏡、碎石儀、取石網籃、擴張球囊、活組織檢查鉗等。

對於術中應用膽道鏡取石損傷控制方面,共識特別指出,在遵循取凈結石這一膽道鏡術中應用基本原則的同時,對於複雜肝膽管結石、年老體弱及急性膽管炎等患者術中還應注意,不能強求,需注意手術安全性。取石時間過長可致全身重症感染,如不能一次性取凈結石,可留置T型管,術後膽道鏡取石。術中應用膽道鏡操作時,需要持續向膽管內滴注0.9%氯化鈉溶液以獲得清晰視野或進行局部低正壓沖洗。返流至腹腔的大量沖洗用水和感染性膽汁、碎石可增加術後腹腔感染以及麻痹性腸梗阻的發生率,因此,術中應及時儘量將沖洗用水吸盡,減少體內(腹腔、膽道、腸道)殘留,必要時應用抗菌藥物預防感染。術中取石沖洗時應強調控水、控壓,切忌高壓沖洗。建議有條件時可將膽道鏡連接注水泵以準確控制注水壓力。單次膽道鏡操作時間應≤2 h。

2 術後開展膽道系統全面評估的意義和方法

術後膽道鏡治療時機為開腹手術術後6周,腹腔鏡手術術後≥8周。營養不良、嚴重糖尿病、長期應用激素等患者根據具體情況,建議術後≥12周。單次膽道鏡操作時間儘量≤2 h,2次膽道鏡操作間隔時間>5 d。膽道鏡操作時採用心電監護、吸氧等措施。膽道鏡治療中出現膽心反射、感染性休克、膽道出血等緊急情況,應暫停操作、動態觀察、留置引流管結束膽道鏡治療,必要時採用介入或外科手術。

但是,由於肝膽管結石病患者往往膽管狹窄,普遍存在慢性膽道梗阻、肝內膽管明顯擴張和走行扭曲等情況,因此,導致臨床上實際操作中,經常遇到膽道鏡下難以找到病變膽管的情況。需對患者膽道影像學資料進行充分評估後,膽道鏡下有序、逐支探查,以免遺漏。發現「彗星征」、碎石屑、濃稠膽汁等結石徵象,可循跡尋找病變膽管。遇可疑膽管開口可嘗試球囊擴張或選擇性膽管造影檢查確定病變膽管。膽腸吻合口常位於腸腔拐角處,膽汁排放、膽泥、膿絮、縫線等徵象有提示意義。

3 PTCS技術的適應證及技術細節

PTCS是一項較為實用且安全、有效的微創技術,但並非肝膽管結石病患者均適合PTCS治療。肝膽管結石病的初次治療多選用手術治療,並配合術中和(或)術後膽道鏡取石。對合併肝段葉萎縮纖維化、肝內膽管節段性囊狀擴張和懷疑癌變的患者建議首選解剖性肝切除術,不宜行PTCS治療。PTCS竇道擴張通常採用分次擴張策略,即逐次更換不同型號引流管,直至引流管口徑達18~20 Fr,使膽道鏡可進入竇道。也可根據患者情況行一期擴張。儘管是一項微創手術,但仍具有一定手術併發症發生的風險,PTCS主要併發症包括:(1)穿刺出血;(2)膽汁漏;(3)PTCS竇道斷裂;(4)PTCD管或膽道引流管脫落。因此,首次PTCS鞘管擴張後應留置鞘管,可支撐竇道壁防止出血。通常待2~3周竇道堅固後再行經竇道取石或其他操作。如發生出血、膽漏等併發症,必要時需要立即手術治療。

共識中還專門就超細膽道鏡的應用進行了闡述。超細膽道鏡運用在PTCS中,具有建立竇道時間短,竇道出血與膽汁漏風險小的特點。處理複雜肝內外膽管結石時,可採用雙側PTCS置管並應用超細鏡的方法。特殊患者可實現經膽囊頸管進入膽總管,處理膽總管結石,達到最小創傷的效果。

4 複雜肝膽管狹窄伴結石殘留、復發或合併早期膽道腫瘤的診斷與治療

患者行膽道鏡取石後,即使鏡下無法再找到結石,但受膽道鏡本身局限性和術者經驗影響,仍可能有結石殘留。術後應通過多種影像學檢查,如T管造影、超聲、CT、磁共振胰膽管造影判斷是否有結石殘留。由於複雜肝膽管結石病常合併膽管狹窄,因此,解除狹窄既是取凈結石的前提也是預防復發的關鍵。外科手術後仍存在狹窄,膽道鏡下可採用鏡身擴張法、網籃擴張法、狹窄切開法或球囊擴張法等以解除狹窄。其中,首選球囊擴張法,外徑≤5Fr的柱狀擴張球囊可通過5 mm膽道鏡鉗道,在直視下進行擴張。

基於消化內鏡診斷早期癌變病灶的成熟理念和實踐,膽道鏡下針對膽管早期癌變病灶的診斷工作處於探索中。(1)通過膽道鏡及膽管腔內超聲、窄帶成像、美藍染色、雷射共聚焦等檢查方法,對膽道黏膜、黏膜微血管結構進行觀察。(2)通過膽道鏡及超細鏡,對可疑膽管組織或膽管壁新生物進行活組織檢查。膽道鏡對膽道腫瘤的診斷與治療目前尚屬探索性研究,在避免誤診和漏診方面有一定的臨床應用價值。因此,共識建議常規行膽道鏡下窄帶成像和白光等檢查,觀察膽道黏膜、黏膜微血管結構。通過膽道鏡下超聲檢查,關注病變部位的浸潤深度。對於可疑病變部位行活組織檢查。

目前,臨床常用的電子膽道鏡具有操控靈活、視野寬闊、成像清晰等突出特點,不僅對評估肝膽管結石、膽道狹窄及膽管壁新生物等具有指導意義,成為系統評估的重要組成部分,而且隨著鏡下碎石、取石、膽道狹窄擴張等技術的不斷推廣與應用,膽道鏡的治療價值日益突出。雖然膽道鏡技術對肝膽管結石病診斷與治療的理念及模式產生了深刻影響,但其在臨床應用中還存在諸多不足。《膽道鏡在肝膽管結石病診斷與治療中的應用專家共識(2019 版)》為廣大肝膽外科醫務工作者提供了較為充分的經驗介紹,為及時推進膽道鏡技術標準化與應用規範化起到了重要作用。

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引證本文:郭鵬, 別平. 《膽道鏡在肝膽管結石病診斷與治療中的應用專家共識(2019版)》解讀[J]. 臨床肝膽病雜誌, 2020, 36(1): 57-58.

本文編輯:林姣

公眾號編輯:邢翔宇

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