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中國腦血管病臨床管理指南

指南 | 中國腦血管病臨床管理指南——腦靜脈系統血栓形成臨床管理腦靜脈系統血栓形成(CVST)是指由於多種病因引起的以腦靜脈回流受阻、常伴有腦脊液吸收障礙導致顱內高壓為特徵的特殊類型腦血管病。一般認為,CVST年發病率為(2~5)/100萬,占所有卒中的0.5%~1%。

2020-01-07 17:05 / 0人閱讀過此篇文章  

指南 | 中國腦血管病臨床管理指南——腦靜脈系統血栓形成臨床管理

腦靜脈系統血栓形成(CVST)是指由於多種病因引起的以腦靜脈回流受阻、常伴有腦脊液吸收障礙導致顱內高壓為特徵的特殊類型腦血管病。一般認為,CVST年發病率為(2~5)/100萬,占所有卒中的0.5%~1%。近年來,隨著診斷技術的提高,報告的發病率有所上升。CVST的年發病率在新生兒和未成年人為6.7/100萬,其中43%為新生兒,成人為(2~5)/100萬,腦靜脈系統血栓形成國際研究(ISCVT)報告624例罹患CVST的患者中年齡<50歲的有487例(78%)。女性產褥期CVST發生率較高,可達100/100萬,約占所有CVST的5%~20%。我國沒有相關流行病學數據,但隨著臨床醫師對本病的認識和診斷技術的提高,本病並不少見,尤其在口服避孕藥和圍產期女性中更應值得重視。由於本病發病率低,病例數少,難於開展大樣本隨機對照研究,所用證據文獻多為回顧性分析結果或病例報告,證據級別較低。

1、診斷評估

1.1 病史、症狀和體徵特點

推薦意見:

臨床醫師應提高對CVST的警惕性。對不明原因的頭痛、視盤水腫、顱內壓增高,應考慮CVST的可能。對出現不明原因的癇性發作(包括子癇)、局灶腦損害、不同程度的意識障礙、認知或精神障礙,或伴有硬腦膜動靜脈瘺患者,進行CVST的相關排查是合理的(Ⅰ類推薦,C級證據)。

1.2 輔助檢查

1.2.1 實驗室檢查

推薦意見:

· 對所有疑似CVST患者都應進行常規血液學檢查(如血常規、血生化、凝血酶原時間、部分活化凝血酶原時間、血漿蛋白和結締組織病或腫瘤相關指標等)(Ⅰ類推薦,C類證據)。

· 對病因不明、復發的CVST、有靜脈血栓家族史的CVST患者應進行血栓形成傾向易患因素包括蛋白C、蛋白S及抗凝血酶Ⅲ等的篩查,以明確病因並選擇更合適的防治策略(Ⅱa類推薦,C級證據)。

· 對臨床懷疑CVST的患者,D-二聚體水平升高可作為支持CVST診斷的重要指標之一。但是D-二聚體水平正常並不能完全排除CVST,尤其對於孤立性頭痛為主要臨床表現或病程較長的患者(Ⅱa類推薦,B級證據)。

· 腰椎穿刺檢查有助於明確顱內高壓和感染等病因(Ⅱa類推薦,C級證據)。

1.2.2 影像學檢查

推薦意見:

· 對疑似CVST的患者,CT/CTV和MRI/MRV都可作為首選的檢查方法,MRI/MRV可以診斷大多數CVST,也可作為CVST隨訪的最佳無創性手段;CE-MRV比TOF-MRV診斷CVST更為可靠(Ⅱa類推薦,C級證據)。

· SWI或T2*-GRE等磁敏感成像技術有助於提高CVST診斷率,特別是在單純皮質靜脈血栓形成時及CVST發病的急性期(Ⅱa類推薦,C級證據)。

· MRI特殊序列包括CE-3D-MPRAGE或3D-T1-SPACE對單純皮層靜脈血栓的診斷敏感性高,且能更好地鑑別非血栓性靜脈竇狹窄,可用於特殊病例的鑑別診斷(Ⅱa類推薦,C級證據)。

· 在懷疑CVST的患者,DSA僅適用於在MRV或CTV檢查結果仍不能確定CVST時或準備做CVST血管內治療時,但使用時應考慮到對診斷單純皮質靜脈血栓形成時的不足,及其有創性和操作不當導致顱內壓增高的風險(Ⅱa類推薦,C級證據)。

· 在部分顱內高壓伴有靜脈竇狹窄的患者可以進行逆行靜脈造影測壓,並對狹窄遠近端壓力梯度明顯的患者進行相應針對性治療(Ⅱa類推薦,C級證據)。

· 無論初次影像學檢查是否陽性,若患者病情不能緩解或出現進展,建議複查影像(Ⅰ類推薦,C級證據)。3個月或6個月後的CTV/MRV隨訪可用來評價靜脈竇/皮質靜脈的再通情況(Ⅱa類推薦,C級證據)。

1.3 明確病因和危險因素

推薦意見:

· CVST的危險因素和病因複雜多樣,建議積極查找各種導致血液高凝狀態和血液淤滯的因素及排除感染的可能性(Ⅰ類推薦,B級證據)。

CVST的診斷流程見圖1。

圖1 CVST的診斷流程

2、治療規範及流程

2.1 及早、規範抗凝治療

推薦意見:

· 對於CVST應及早進行抗凝治療(Ⅰ類推薦,B級證據)。

· 低分子肝素的安全性和有效性略優於普通肝素(Ⅱa類推薦,B級證據)。急性期使用低分子肝素,成人常用劑量為0.4~0.6 ml,每日2次皮下注射;如使用普通肝素,初始治療應使部分活化凝血酶原時間延長至少1倍。療程可持續1~4周。伴發於CVST的少量顱內出血和顱內壓增高並不是抗凝治療的絕對禁忌證(Ⅱb類推薦,B級證據)。

· 急性期後應繼續口服抗凝藥物,常選用華法林,目標INR值保持在2~3,療程因血栓形成傾向和復發風險大小而定(Ⅱa類推薦,C級證據),建議持續時間在3~6個月以預防復發和其他靜脈血栓栓塞事件的發生(Ⅱa類推薦,C級證據)。閉塞靜脈(竇)的再通作為停止口服抗凝治療的依據尚未明確(Ⅲ類推薦,C級證據)。

· 新型口服抗凝藥在CVST中的療效尚需進一步研究(Ⅱb類推薦,C級證據)。

2.2 血管內治療

推薦意見:

· 目前的研究尚不能對重症CVST患者提供關於竇內接觸溶栓或靜脈竇機械取栓的充分證據(Ⅱb類推薦,C級證據)。

· 對重症CVST患者,在充分抗凝和糾正腦疝的前提下可以考慮進行靜脈竇機械取栓術(Ⅱa類推薦,C級證據)。

· 對於伴有靜脈竇狹窄和顱內高壓的CVST患者,可進行逆行靜脈造影測壓,發現狹窄遠近端壓力梯度超過10 mmHg時,可以考慮行狹窄部位靜脈竇內支架置入術(Ⅱa類推薦,C級證據)。

· 靜脈竇內支架置入術後的長期抗栓治療方案尚不明確,可參照動脈支架進行,術後3個月雙聯抗血小板,後單個抗血小板藥物維持(Ⅱa類推薦,C級證據)。

2.3 特殊情況下的抗凝治療

推薦意見:

· 對於妊娠期發生的CVST患者,建議使用低分子肝素,其安全性優於普通肝素,並且建議整個孕期使用低分子肝素,劑量為0.4 ml,每日2次皮下注射,並且在產後至少6周持續使用低分子肝素或華法林,目標INR保持在2~3,整個治療持續時間為不小於6個月(Ⅰ類推薦,C級證據)。

2.4 病因治療

推薦意見:

· 積極尋找病因,並針對性治療;感染性CVST應及時足量足療程使用抗生素治療,並清除感染源(Ⅰ類推薦,C級證據)。

· 對存在凝血因子V Leiden 基因突變、蛋白C和(或)蛋白S缺乏的CVST患者,長期服用抗凝藥物可能是獲益的(Ⅱa類推薦,C級證據)。

· 應減少或避免口服避孕藥的使用,特別對於既往有CVST病史的女性患者(Ⅰ類推薦,C級證據)。

· 不應禁止有CVST病史的女性患者妊娠,但應告知再次發生CVST的高風險和流產的風險(Ⅱa類推薦,C級證據)。

2.5 併發症的處理

推薦意見:

· 對於嚴重顱高壓伴有腦疝形成早期者,應緊急處理,可行去骨瓣減壓術、腦室腹腔分流術,部分患者可行血腫清除術(Ⅱa類推薦,C級證據)。

· 對顱高壓並伴有進展性視力降低的患者,應及早處理,以挽救視力。可手術減壓治療包括視神經減壓術或腦室腹腔分流術(Ⅱa類推薦,C級證據)。

· 對顱高壓者,出現嚴重視力下降或腦疝早期為爭取手術時間,術前可短期使用甘露醇、呋塞米等脫水降顱壓治療,但禁止過度脫水導致血液濃縮等因素加重CVST病情。部分患者可採用乙醯唑胺減少腦脊液分泌,一定程度降低顱內壓(Ⅱb類推薦,C級證據)。

· 首次癲癇發作伴有腦實質損害時,應儘早使用抗癲癇藥物控制癇性發作(Ⅰ類推薦,B級證據);不伴有腦實質損害的首次癲癇發作,早期使用抗癲癇藥物可能有益(Ⅲ類推薦,C級證據),但預防性使用抗癲癇藥物並無益處(Ⅲ類推薦,C級證據)。

· CVST繼發硬腦膜動靜脈瘺的治療,可參照硬腦膜動靜脈瘺的一般原則,但尤應注意腦靜脈回流的建立和保護(Ⅱb類推薦,C級證據)。

2.6 其他藥物治療

推薦意見:

· 經足量抗凝治療無效且無顱內嚴重出血的重症患者,可在嚴密監護下慎重實施局部溶栓治療(Ⅱb類推薦,C級證據);全身靜脈溶栓治療CVST並無支持證據(Ⅲ類推薦,C級證據)。

· 除非基礎疾病治療需要,常規使用抗血小板或降纖治療CVST並無支持證據(Ⅲ類推薦,C級證據)。

· 常規使用糖皮質激素治療CVST並無益處,除非基礎疾病治療需要(Ⅲ類推薦,B級證據)。

· 對伴發於感染的CVST患者應給與相應抗生素治療,療程3~8周(Ⅰ類推薦,C級證據)。

3、預防

推薦意見:

· 存在CVST病史的患者再次出現持續性的嚴重頭痛時,需重視有關CVST復發的評價,注意顱高壓的可能(Ⅰ類推薦,C級證據)。

· 去除引起CVST的病因是避免復發的重要手段(Ⅰ類推薦,C級證據)。在CVST患者中篩查血栓前狀態包括蛋白C和(或)蛋白S缺乏、抗磷脂綜合徵、凝血因子V Leiden基因突變等,並採取相應的措施對預防部分患者的復發有益(Ⅱa類推薦,C級證據)。

· 對於復發性CVST伴有嚴重血栓形成傾向的患者,可以考慮長期口服抗凝藥物,目標INR為2~3(Ⅱa類推薦,C級證據)。

CVST的干預流程見圖2。

圖2 CVST的干預流程

范玉華,陳紅兵,余劍,段建剛,莫大鵬,朱文浩,王博,曾進勝

中國卒中學會中國腦血管病臨床管理指南撰寫委員會

來源 | 天壇會

編輯 | 董曉慧

審校 | 丁慧鑫

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