骨質疏鬆的治療有多難?

北京廣安門醫院黃世敬 發佈 2020-01-07T17:16:34+00:00

原發性骨質疏鬆症分為三種類型,包括特發性(成年型)、絕經後骨質疏鬆症(I型)和老年性骨質疏鬆症(II型)。繼發性骨質疏鬆的治療重點在於原發病,不在本文討論範圍。病人一旦得了這病,常年累月地吃藥打針,治療期間還會反覆骨折,骨質疏鬆的治療到底有多難呢?1.

原發性骨質疏鬆症分為三種類型,包括特發性(成年型)、絕經後骨質疏鬆症(I型)和老年性骨質疏鬆症(II型)。繼發性骨質疏鬆的治療重點在於原發病,不在本文討論範圍。病人一旦得了這病,常年累月地吃藥打針,治療期間還會反覆骨折,骨質疏鬆的治療到底有多難呢?

1.從病理上說,骨質疏鬆主要包括兩個方面,一是骨細胞數量減少,二是骨基質(礦物質)減少。骨質疏鬆的治療最佳狀態就是,骨細胞增加和骨基質增加,但了解病因後,這幾乎是不可完成任務(mission impossible)。

2.從病因上說,骨細胞減少的原因有兩點,一是年齡老化後促性激素的減少,骨髓基質幹細胞向脂肪細胞轉換,成骨細胞前體細胞分化減少;二是破骨細胞活性增強,引起的骨細胞死亡。骨基質減少的原因也有兩點,一是年齡老化,骨細胞分泌骨基質的能力降低;二是破骨細胞對骨基質的吸收增強。打個比方,骨細胞就像台機器,骨質疏鬆就像工廠的機器老化了,不但生產產品的能力降低,而機器的報廢率在不斷增加。而雪上加霜的是,有個叫破骨細胞的壞蛋,不但破壞機器還要破壞產品。從這個層面上說,骨質疏鬆的最佳治療是增加成骨細胞的分化和降低破骨細胞的活性,但了解成骨細胞的調控後,這也幾乎是不可完成任務。

3.從細胞活性調控上說,成骨細胞(骨細胞)和破骨細胞的調控因子主要是人體的各種激素。促進成骨細胞分化成骨的主要是生長調節類激素如生長激素如:糖皮質激素、胸腺素、甲狀腺激素、胰島素、胰島素樣生長因子(IGF-1) 、轉化生長因子-β(TGF-β)等。遺憾的是,這類因子水平隨年齡老化而降低,而且作用於全身各種組織細胞,幾乎很難用於臨床。抑制破骨細胞活性的激素主要是性激素和鈣調節類激素,如雌激素、睪酮、降鈣素、甲狀旁腺激素等。

遺憾的是,這些因子也是隨年齡老化而降低。略幸運的是,這些因子可以應用臨床,雖然有各種的負作用。實際上目前的治療策略,主要是增加腸道的鈣吸收和抑制破骨細胞的骨吸收兩方面。如果不能在成骨細胞這個最關鍵細胞上有所作為,也就是機器生產能力增加,骨質疏鬆治療還是不可完成任務。


4.從鈣吸收上說,需要很多的環節才能真正治療骨質疏鬆。目前市售鈣劑的鈣含量基本都足夠,但必需活性維生素D3(1,25-(OH)2 VitaminD3)才能完成鈣的腸吸收,否則吃再多的鈣,甚至把鈣劑當飯也吸收非常有限。維生素D3的25位OH需要腎臟細胞的代謝才能活化,老年人腎臟功能下降,活化能力有限,食物鈣變成血鈣的能力有限。

退一步說,即使血鈣充足,如果骨細胞合成基質的能力有限,不能變成骨鈣,還是不能治療骨質疏鬆,只會被代謝掉。就像如果機器的生產能力有限,再充足的原材料也是浪費,骨質疏鬆治療還是不可完成的任務。

5.從抑制破骨細胞活性上說,目前主要有兩類藥物,一是激素類,二是二磷酸鹽類。激素類藥物包括性激素類和鈣調節類激素。性激素類藥物(雌激素、睪酮)作用最為明顯,但遺憾的是會增加生殖系統癌症的風險,特殊情況下才能使用。降鈣素止痛效果較好,在1990s和2000s被廣泛應用,由於增加心血管疾病的風險,美國FDA建議非常慎用於骨質疏鬆。二磷酸鹽類藥物(主要是阿侖磷酸鈉和唑來磷酸)是相對小分子藥物,循徵效果較好,但需要長期服用。

目前研究發現RANKL信號在成骨和破骨活動中起關鍵作用,可作為一個治療靶點,目前RANKL調節劑多為生物製劑,其有效性和安全性還在研究中。還是很遺憾的是,即使把破骨細胞這個破壞機器和產品的壞蛋抓住,當機器的老化和報廢率高時,產能還是會很低,骨質疏鬆治療成為不可完成任務。因此,從治療上說,已經骨質疏鬆的骨骼很難再成正常,藥物治療僅最大程度上防止骨質疏鬆進一步加重。

6.即使骨質疏鬆治療困難,我們可在兩方面作為,一是預防,二是治療。

從預防上說,

①運動是最好的預防,運動中會不停地刺激骨組織,骨組織就不容易丟失鈣質;

②絕經後3年內即開始長期雌激素替代治療,同時堅持長期預防性補鈣,以安全、有效地預防骨質疏鬆。

治療目的是防止骨質疏鬆進一步加重,

①抑制骨吸收(雌激素、阿侖磷酸鈉等);

②增加鈣吸收(鈣劑、活性VitD等)。

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