在世界上醫療最發達的國家,他們是怎麼治療非霍奇金淋巴瘤?

美國腫瘤醫生 發佈 2020-01-20T19:52:25+00:00

在醫學領域,美國絕對是處於領跑的位置。眾多專家學者聚集於此,各大藥廠、大型臨床試驗的開展。每年的諾貝爾醫學獎大部分都來自於美國。醫療最發達的地區,非美國莫屬。那麼在美國是如何治療非霍奇金淋巴瘤的呢?

在醫學領域,美國絕對是處於領跑的位置。眾多專家學者聚集於此,各大藥廠、大型臨床試驗的開展。每年的諾貝爾醫學獎大部分都來自於美國。醫療最發達的地區,非美國莫屬。

那麼在美國是如何治療非霍奇金淋巴瘤的呢?

淋巴瘤始於淋巴系統中健康的B細胞、T細胞或NK細胞發生變化並生長失控,從而可能形成腫瘤。

由於淋巴組織遍布於人體的大部分部位,因此非霍奇金淋巴瘤(NHL)幾乎可以在任何地方開始,並且可以擴散或轉移到幾乎任何器官。它通常始於淋巴結,肝臟,脾臟或骨髓。但是,它也可能涉及胃,腸,皮膚,甲狀腺,大腦或身體的任何其他部分。


NHL的類型

首先,醫生將確定淋巴瘤開始於哪種細胞類型,並在以下三個主要組別中將其分類:

B細胞淋巴瘤。在西方國家,約90%的淋巴瘤患者患有B細胞淋巴瘤。

T細胞淋巴瘤。約10%的淋巴瘤患者患有T細胞淋巴瘤。這些淋巴瘤在亞洲國家更為常見。

NK細胞淋巴瘤。少於1%的淋巴瘤患者患有NK細胞淋巴瘤。

B細胞淋巴瘤的亞型

1)瀰漫性大B細胞淋巴瘤(DLBCL)。DLBCL有不同類型,包括生髮中心和非生髮中心。

DLBCL是淋巴瘤的最常見形式。在美國,約30%的NHL是DLBCL。它是NHL的一種侵略性形式,大約40%的時間涉及淋巴結以外的器官。每3名DLBCL患者中約有2名通過與利妥昔單抗(利妥昔單抗)聯合化療而治癒。放射療法還用於某些人,尤其是在有限區域內發現淋巴瘤的情況下。在診斷時,您的醫生可能會檢查腦脊液(CSF),並建議採取預防淋巴瘤擴散至大腦的治療方法。但是,大多數人不需要這種類型的治療。

2)濾泡性淋巴瘤。濾泡性淋巴瘤是美國和歐洲第二大最常見的淋巴瘤形式。大約20%的NHL患者患有這種亞型。它通常開始於淋巴結,通常是惰性的,並且生長非常緩慢。早期I期濾泡性淋巴瘤患者可通過放射療法治癒。對於某些人來說,骨髓/幹細胞移植可以治癒這種疾病。濾泡性淋巴瘤患者可以接受化療,靶向治療和/或放射治療的組合。或者,在出現症狀時,可以觀察等待或開始治療。

最近的臨床試驗表明,在過去的幾十年中,濾泡性淋巴瘤患者的壽命更長。研究表明,單克隆抗體單獨使用或與藥物如苯達莫司汀(Treanda)和來那度胺(Revlimid)聯用對這種亞型有效。隨著時間的流逝,濾泡性淋巴瘤可能會變成DLBCL,這稱為轉換。

3)套細胞淋巴瘤。NHL患者中約有5%至7%患有套細胞淋巴瘤。它最常出現在60歲以上的人群中。通常累及骨髓,淋巴結,脾臟和胃腸道系統,其中包括食道,胃和腸。一些患者的疾病生長較慢,並且如果沒有症狀或大量疾病,有些可以使用觀察等待方法進行監控。

套細胞淋巴瘤的治療通常結合使用化學療法和單克隆抗體,這是一種靶向治療。對於其他較健康的年輕患者,大劑量化學療法和自體骨髓移植通常會導致最長的緩解期,並且他們可能會接受利妥昔單抗的維持治療。對於年齡較大的患者或無法接受自體骨髓移植的患者,利妥昔單抗維持治療是一種標準治療方法。

4)小淋巴細胞性淋巴瘤。這種類型的淋巴瘤與B細胞慢性淋巴細胞性白血病(CLL)相同,而血液中無大量疾病。大約5%的NHL患者患有這種亞型,被認為是惰性淋巴瘤。患有小淋巴細胞性淋巴瘤的人可能不需要治療,而是要等待觀察。一些患者接受化學療法和靶向療法的組合。一線治療可能包括依魯替尼和obinutuzumab(Gazyva)的組合。美國食品藥品監督管理局(FDA)還批准單獨使用依魯替尼治療治療後復發的小淋巴細胞性淋巴瘤。另一種靶向治療方法是Venclexta聯合奧比妥珠單抗,被認為是小淋巴細胞淋巴瘤的首選治療方法。

5)雙發/三重淋巴瘤。這是一種高度侵略性的亞型,約占5%。低度濾泡性淋巴瘤也可能轉變為雙發性淋巴瘤。雙發淋巴瘤的MYC基因和BCL2或BCL6基因都有變化。常在老年人中診斷出雙發性淋巴瘤。儘管化學療法和利妥昔單抗的組合是最常見的選擇,但目前尚無確定的治療方案。三發淋巴瘤的MYC,BCL2和BCL6基因發生變化。

6)原發性縱隔大B細胞淋巴瘤。這是DLBCL的侵襲形式。在胸部出現腫塊,腫物可能導致呼吸困難或上腔靜脈綜合徵,由上腔靜脈部分阻塞或壓迫引起的一系列症狀。最常見於30至40歲之間的女性。約有2.5%的NHL患者患有這種亞型。大多數情況下,醫生會聯合化療加利妥昔單抗治療。化療無效的人可以使用胸部放射療法。對於對化療和放療無反應的淋巴瘤,可以選擇CAR T細胞療法。

7)脾邊緣區B細胞淋巴瘤。這種類型的淋巴瘤始於脾臟,通常累及骨髓和血液。它通常生長緩慢,並且治療方法通常是觀察等待。如果需要治療,儘管一些患者可能也需要化療,但經常使用利妥昔單抗。在某些情況下,可能需要手術切除脾臟。

8)MALT淋巴瘤。這類淋巴瘤最常見於胃部。但是,它也可能發生在肺部,皮膚,甲狀腺,唾液腺或眼睛附近的眼眶或腸中。患有這種類型的淋巴瘤的患者有時會患有自身免疫病,例如狼瘡,類風濕性關節炎或乾燥綜合徵。當MALT在胃中發生時,它有時是由一種稱為幽門螺桿菌的細菌引起的。當這種細菌引起MALT時,抗生素有時可以有效治療該疾病。對於僅影響一個器官的疾病,放射療法有時可以治癒MALT。利妥昔單抗伴或不伴化療有時也用於治療MALT。

9)淋巴結邊緣區B細胞淋巴瘤。這種罕見的惰性淋巴瘤涉及淋巴結。約1%的淋巴瘤患者患有這種亞型。通常,醫生對這種亞型的淋巴瘤的治療類似於濾泡性淋巴瘤。

10)淋巴漿細胞性淋巴瘤。這是一種惰性形式的淋巴瘤,有1%的NHL患者患有這種亞型。這種形式的淋巴瘤通常累及骨髓,有時累及淋巴結和脾臟。在許多患者中,這種淋巴瘤產生一種在血液中發現的蛋白質,稱為「 M蛋白」,稱為Waldenstrom巨球蛋白血症(WM)。在超過90%的淋巴漿細胞性淋巴瘤和WM病例中檢測到MYD88基因的變化。尋找該基因的突變可能有助於診斷淋巴漿細胞性淋巴瘤。治療可能包括:注意等待,化學療法,單克隆抗體的靶向治療,化學療法和單克隆抗體的組合。臨床試驗研究人員正在研究使用化學療法後再進行骨髓移植作為治療選擇。

11)原發性積液性淋巴瘤。這種罕見且侵襲性極強的淋巴瘤最常見於:患有導致自身免疫缺陷綜合症(AIDS)的人類免疫缺陷病毒(HIV)的人。這種淋巴瘤通常表現為肺,心臟或腹腔周圍的液體,通常沒有腫塊。與其他瀰漫性大細胞淋巴瘤的治療方法相同。

12)伯基特淋巴瘤。這是一種非常罕見的侵襲性淋巴瘤。流行亞型最常見於非洲,最常見於兒童的下顎,通常與EBV感染有關。它也可能與愛滋病毒有關。在美國,伯基特淋巴瘤有時會在腹部出現腫塊。由於這種類型的淋巴瘤迅速擴散,因此需要立即治療。該亞型通常具有涉及MYC基因的異常,可導致癌症生長。伯基特淋巴瘤通常可以治癒。一系列的化學療法可導致80%以上的患者長期緩解。


T細胞和NK細胞淋巴瘤的亞型

1)間變性大細胞淋巴瘤,原發性皮膚類型。這種淋巴瘤亞型僅累及皮膚。儘管這種疾病的侵襲性亞型是可能的,但它通常是惰性的。當癌症被定位時,放射療法通常是有效的。如果已經擴散,則通常採用化學療法。

2)間變性大細胞淋巴瘤,全身型。這種形式約占所有淋巴瘤的2%,約占所有兒童淋巴瘤的10%。在癌細胞中具有ALK-1蛋白的人的預後通常比在癌細胞中不具有ALK-1蛋白的人的預後更好。這是淋巴瘤的一種侵襲性形式,但化學療法通常效果很好。有時可能會採用新療法,例如靶向治療brentuximab vedotin(Adcetris)或骨髓移植。

3)乳房植入物相關的間變性大細胞淋巴瘤。它通常不如系統性的間變性大細胞淋巴瘤侵襲性強,並且治療包括手術切除植入物。

4)周圍T細胞淋巴瘤,未另作規定(NOS)。這是淋巴瘤的一種侵襲性形式,通常在發現後就會發展。它最常見於60歲以上的人群,約占美國和歐洲所有淋巴瘤的6%。這種淋巴瘤的細胞大小各異,表面上有某些類型的蛋白質,稱為CD4或CD8。用化學療法治療。有時可以選擇骨髓移植。

5)血管免疫母細胞性T細胞淋巴瘤。血管免疫母細胞性淋巴瘤患者的免疫系統功能降低,因此感染也很常見。醫生通過顯微鏡下的外觀以及腫瘤細胞中發現的某些蛋白質來識別這種類型的淋巴瘤。它像其他侵襲性淋巴瘤一樣被治療。

6)成人T細胞淋巴瘤/白血病(人I型T淋巴細胞病毒陽性)。這種類型的淋巴瘤是由一種稱為人類T淋巴細胞病毒的I型病毒引起的。它是一種侵襲性疾病,通常涉及骨骼和皮膚。通常在血液中發現淋巴瘤細胞,這就是為什麼這種情況有時也稱為白血病的原因。儘管干擾素和齊多夫定(Retrovir)可以幫助某些患者,但是化學療法通常不適用於這種形式的淋巴瘤。同種異體(ALLO)骨髓移植可能是在化療後疾病得到控制的人群中治療此類淋巴瘤的最佳方法。

7)結外NK / T細胞淋巴瘤,鼻型。這是一種侵襲性類型的淋巴瘤,在美國和歐洲少見,但在亞洲和西班牙裔更為常見。它可以發生在兒童或成人中,最常見於鼻區域和鼻竇。它也可能涉及胃腸道,皮膚,睪丸或體內其他區域。放射療法與化學療法相結合是涉及鼻/竇區域的疾病治療的重要部分。該亞型對天冬醯胺酶(Elspar)的化療反應良好,有些人可能會從骨髓移植中受益。

8)腸病相關的T細胞淋巴瘤。這種淋巴瘤在美國很少見,但在歐洲更常見。它是涉及腸道的侵襲性T細胞淋巴瘤。大劑量化學療法可用於治療該疾病。

9)肝脾T細胞淋巴瘤。這是外周性T細胞淋巴瘤的侵襲性形式,涉及肝臟和脾臟。該病最常發生在青少年中。通常在化療後進行ALLO骨髓移植。

10)皮下脂膜炎樣T細胞淋巴瘤。這是一種外周性T細胞淋巴瘤,與肝脾性T細胞淋巴瘤相似。該疾病涉及皮膚下的組織,通常首先被診斷為脂膜炎,這是脂肪組織的炎症。它被視為高危侵襲性淋巴瘤。

11)蕈樣真菌病。這是一種罕見的T細胞淋巴瘤,主要累及皮膚。它通常有很長的過程,但可能變得更具侵略性,並擴散到淋巴結或內部器官。真菌病可以通過局部用藥,以光或放射療法的形式控制暴露於特殊放射線以及全身療法(例如化學療法或靶向療法)進行管理。這種類型的NHL通常無法治癒,但可以控制。

治療方式

觀察

惰性淋巴瘤,並且淋巴瘤不會引起其他器官的任何症狀或問題,那麼一些惰性淋巴瘤患者可能不需要立即治療。這稱為監視等待。僅當患者出現症狀或測試表明癌症正在惡化時才開始治療。對於一些惰性淋巴瘤患者,觀察等待不會影響生存機會。

化學療法

化學療法是使用藥物來破壞癌細胞的。它是NHL的主要治療方法。NHL 的階段和類型決定使用哪種化療。

最初用於治療侵襲性NHL的最常見化學療法組合稱為CHOP,其中包含4種藥物:環磷醯胺、阿黴素、潑尼松、長春新鹼(Vincasar)。對於B細胞淋巴瘤患者,向CHOP中添加抗CD20單克隆抗體(如利妥昔單抗或obinutuzumab)比單獨使用CHOP效果更好。

化療方案還有其他常見組合,包括:

BR,包括苯達莫司汀(Treanda)和利妥昔單抗

使用氟達拉濱的組合

R-CVP(環磷醯胺,潑尼松,利妥昔單抗和長春新鹼)


靶向治療

靶向療法是針對癌症的特定基因,蛋白質或組織環境的治療方法。

1)單克隆抗體

對於NHL,單克隆抗體是治療計劃中使用的靶向治療的主要形式。

利妥昔單抗的單克隆抗體用於治療許多不同類型的B細胞NHL。利妥昔單抗通過靶向位於所有B細胞和B細胞NHL表面的稱為CD20的分子起作用。當抗體附著到該分子上時,患者的免疫系統就會被激活,以破壞某些淋巴瘤細胞或使淋巴瘤細胞更容易受到化學療法的破壞。

儘管單獨使用該抗體可以發揮作用,但研究表明,對大多數類型的B細胞NHL患者,將其加入化療後效果更好。惰性淋巴瘤緩解後也應給予利妥昔單抗治療,以延長緩解時間。

FDA還批准了3種針對CD20的單克隆抗體:奧濱尤妥珠單抗obinutuzumab (Gazyva),奧法木單抗ofatumumab (Arzerra),生物仿製藥rituximab-abbs (Truxima)和rituximab-pvvr (Ruxience)。

本妥昔單抗Brentuximab vedotin(Adcetris)是另一種單克隆抗體,稱為抗體-藥物偶聯物。抗體-藥物偶聯物附著在癌細胞上的靶標上,然後直接向腫瘤細胞中釋放少量化學療法或其他毒素;抗體偶聯藥物聯合化學療法已被批准用於治療患有某些類型的外周T細胞淋巴瘤的成年人,例如系統性間變性大細胞淋巴瘤,血管免疫母細胞性T細胞淋巴瘤和外周T細胞淋巴瘤。

Polatuzumab vedotin-piiq(Polivy)是靶向CD79b的單克隆抗體,也是抗體-藥物偶聯物。與苯達莫司汀和利妥昔單抗聯合使用可治療至少經過2次其他治療後又復發的DLBCL。

放射性標記的抗體是附著有放射性顆粒的單克隆抗體。這些顆粒旨在將輻射直接聚焦到淋巴瘤細胞上。通常,放射性抗體被認為比常規的單克隆抗體更強,但對骨髓的傷害更大。這種療法也稱為放射免疫療法(RIT)。

2)激酶抑制劑

阿卡替尼Acalabrutinib(Calquence)靶向BTK途徑。它被批准用於治療接受至少一種其他治療方法的成人帶套細胞淋巴瘤的成年人。它也被批准用於治療成年人小淋巴細胞淋巴瘤。

依魯替尼(Imbruvica)靶向BTK途徑。該藥被批准用於治療多種B細胞淋巴瘤,包括套細胞淋巴瘤,邊緣區淋巴瘤和小淋巴細胞淋巴瘤,以及慢性淋巴細胞性白血病和Waldenström巨球蛋白血症。

澤布替尼Zanubrutinib(Brukinsa)是一種國產BTK抑制劑。它被批准用於治療至少接受過一種療法的人的套細胞淋巴瘤。

Copanlisib(Aliquopa)靶向PI3K途徑。它用於治療濾泡性淋巴瘤的成年人,這些濾泡性淋巴瘤經過至少2種先前的療法治療後已經復發。

Duvelisib(Copiktra)也靶向PI3K途徑。它用於治療成年人的小淋巴細胞淋巴瘤,但尚未被至少2種先前的療法所緩解。該靶向療法還用於治療慢性淋巴細胞性白血病。

免疫調節藥

來那度胺(Revlimid)是一種沙利度胺類似物,用於治療尚未被其他療法阻止的濾泡性淋巴瘤和套細胞淋巴瘤。來那度胺還用於治療多發性骨髓瘤和骨髓增生異常綜合症。

免疫療法

CAR-T細胞療法,一些T細胞會從患者血液中去除。然後,在實驗室中更換細胞,使其具有稱為受體的特定蛋白質。受體允許那些T細胞識別癌細胞。改變後的T細胞在實驗室中大量生長,然後返回患者體內。一旦到達那裡,他們就會尋找並摧毀癌細胞。

Axicabtagene ciloleucel(Yescarta)是一種CAR T細胞療法,已被批准用於治療接受過至少2種先前治療類型的DLBCL患者。

Tisagenlecleucel(Kymriah)是另一種CAR T細胞療法,經過兩次或更多次的全身性治療後,被批准用於治療難治性B細胞淋巴瘤,包括DLBCL。

檢查點抑制劑可阻斷特定途徑,以阻止或減緩癌症的發展。

派姆單抗(Keytruda)可用於治療原發性縱隔大B細胞淋巴瘤,該淋巴瘤尚未被至少2種其他治療方法阻止。


放射治療

NHL的放射治療通常是外束放射治療,是從體外的機器發出的放射。取決於NHL亞型,通常在化療後或除化療外進行放射治療。它通常是給局部淋巴瘤患者使用的,這意味著它僅涉及1個或2個相鄰區域,或者淋巴結特別大,通常跨度超過7至10厘米。對於患有局部疾病且可以通過放射療法緩解的晚期疾病的患者,也可以使用它來治療疼痛或以非常低的劑量(僅2種治療)服用。

骨髓移植/幹細胞移植

骨髓移植是將骨髓或外周血細胞(稱為造血幹細胞)用作治療計劃的一部分。造血幹細胞是在血液和骨髓中發現的造血細胞。此過程也稱為幹細胞移植。這是因為通常是從血液中收集幹細胞,而不是實際骨髓組織中的細胞。

移植被認為是一種積極的治療方法。它通常僅適用於患有進行性或復發性疾病的NHL患者。對於某些NHL亞型,例如套細胞淋巴瘤和某些T細胞淋巴瘤,醫生可能建議將移植作為初始治療計劃的一部分,以防止復發。

骨髓移植有2種類型,具體取決於替換血幹細胞的來源:

同種異體(ALLO)。ALLO移植使用來自健康個體的理想幹細胞,理想情況下是同胞或配對的無關親戚。ALLO移植的風險要高於AUTO移植,包括移植物抗宿主病,即供體細胞損害患者的組織或器官。

自體(AUTO)。大劑量化療後,自動移植使用患者自身的幹細胞。在AUTO移植中,目標是使用高劑量的化學療法,免疫療法和/或放射療法破壞骨髓,血液和身體其他部位的所有癌細胞。大劑量治療完成後,AUTO幹細胞將返回患者體內。然後,AUTO幹細胞可產生健康的骨髓。

[愛諾美康翻譯整理]

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