► 郝定均教授
撰寫 | 張永遠 郝定均（西安交通大學附屬紅會醫院骨科）
下頸椎損傷是指脊柱C3～C7節段的損傷，占頭頸部鈍性損傷的2%～6%。除了骨折脫位、椎間盤損傷、關節突交鎖，常合併脊髓損傷及其他嚴重損傷，給家庭及社會帶來巨大的影響和經濟負擔。下頸椎損傷的診治目前仍然存在爭議。就下頸椎損傷的診斷策略、最新分型及手術方式等相關問題進行探討。
頸椎損傷早期快速準確的診斷對治療、預後都具有非常重要的臨床意義。對於存在明確外傷史、頸部疼痛以及神經損傷的患者，輔助影像學檢查，下頸椎損傷的診斷比較容易。對於存在頸椎損傷風險或者有神經損傷表現的患者，首選CT加重建，在不具備CT檢查條件的情況下可選擇X線檢查。對於CT檢查陰性或者CT不能解釋的神經損傷表現，應儘快行磁共振成像（MRI）檢查。隨著對後方韌帶複合體的重視，MRI檢查已經成為下頸椎損傷不可或缺的一項檢查，因此對於有條件的醫院和患者，應該行MRI檢查。
隨著影像學技術的發展進步、醫學知識的不斷積累，下頸椎損傷的分型在指導臨床和科研的同時，其自身也在不斷發展、更新和細化。1982年，Allen等根據下頸椎骨折的損傷機制進行分類；1984年，Harris等將損傷機制和損傷形態進行了聯繫；1994年，Magerl基於AO分類系統並根據損傷形態，將脊柱骨折分為3種類型，並衍生出53個亞型。但這些分類方法對臨床治療的指導作用有限。
從形態到功能的轉變，是下頸椎分型最主要的進展。鑒於Vaccaro等提出的下頸椎損傷分型方法（SLIC）在形態學特徵方面存在限制與非特異性，2016年Vaccaro等聯合AOSpine提出了新版AOSpine下頸椎損傷分型。該分型方法細化了SLIC欠缺的損傷形態分類，並強調了關節突關節損傷的分類，方法相對簡單，便於記憶和應用。然而，新版AOSpine下頸椎損傷分型仍然不是完美的分型，例如缺乏對患者骨密度的考量等，對後方韌帶複合體評估的一致性較差，影響其臨床應用。因此，需要進一步的改良或者提出新的分型。
對於下頸椎損傷，早期手術更有利於神經功能恢復。手術的目的是解除脊髓和神經根的壓迫，重建頸椎的穩定性。手術的方式包括前路、後路和前後路聯合。手術方法的選擇取決於骨折類型及致傷機制的判斷、骨折脫位對脊柱三柱破壞的嚴重程度、合併椎間盤突出及脊髓受壓情況，以及合併症對生命體徵的影響。手術入路根據術前影像學檢查（如CT、MRI）結果，綜合考慮骨折特點、損傷椎間盤壓迫脊髓的部位、脊柱功能節段穩定性的受損狀態、關節突交鎖、患者全身狀況及經濟承受力，以前路為首選，必要時可行後路或前後聯合入路。
目前存在較大爭議的一點在於是否行硬膜切開減壓。大量的基礎和臨床研究證實了傳統的硬膜外減壓手術能夠顯著改善神經功能。但是由於硬膜本身會對腫脹的脊髓形成壓迫，類似「筋膜間室綜合徵」，造成繼發脊髓損傷，因此部分學者由此提出了硬膜內減壓的方法。甚至有學者認為硬膜切開術可以解除來自硬膜的限制，但不能夠清除脊髓內的出血和壞死組織，因此建議行脊髓切開術。然而，硬膜內減壓常常帶來腦脊液漏的問題，即使採用多種修補方法仍然無法完全避免，增加感染風險。同時，目前尚缺乏多中心大樣本的前瞻性研究數據。
總之，下頸椎損傷多為嚴重骨折脫位，常合併明顯脊髓功能障礙，病情複雜，處理上往往是脊柱外科的棘手問題。目前，下頸椎損傷的分型尚存在一定不足之處。治療上應根據骨折損傷形態和可能的致傷機制，結合韌帶支持結構、關節突關節及患者頸椎特殊情況對下頸椎損傷充分評估，制定合適的治療方案，為患者術後康復創造積極條件。
編輯 黃美清
排版 鄭夢瑩
《中華醫學信息導報》2019年24期第15版