► 倪俊教授
撰稿 | 倪俊（中國醫學科學院北京協和醫院神經內科）
腦澱粉樣血管病（CAA）是一類年齡相關的小血管病，特徵性病理表現為β澱粉樣蛋白（Aβ）沉積於大腦皮層和柔腦膜小血管的中外膜，臨床常表現為復發性腦葉出血和慢性認知功能下降。CAA相關炎症（CAAri）是一種相對少見的CAA亞型，病因和發病機制尚不明確，因與阿爾茨海默病（AD）患者抗Aβ治療相關影像學異常水腫表現類似，推測機制可能為Aβ抗體介導的特異性自身免疫反應。臨床表現為亞急性起病的認知功能下降或精神行為異常，伴或不伴癲癇及局灶性神經功能缺損。本文將簡要介紹CAAri的認識及進展。
早期認識和報導
EngJA等最早在一個病理確診的前瞻性CAA隊列中較為系統闡述了CAAri的臨床、影像、病理及基因特徵，使臨床醫生有了較為全面的認識。CAAri特徵性病理改變為Aβ沉積的血管周圍以多核巨細胞為主的炎細胞浸潤或管壁炎症，起病年齡比單純CAA年輕，最常見臨床症狀包括認知功能下降，其次為癲癇、意識改變、頭痛等，特徵性影像學表現為緊鄰皮層的片狀或融合的腦白質高信號，通常不對稱，可有占位效應，伴多發腦葉皮層微出血。載脂蛋白E基因型ε4/ε4純合子在CAAri患者中（71％）較經典CAA更為常見。筆者認為CAAri是一類可治的CAA亞型，及時識別與治療非常重要。
臨床影像診斷標準的建立及驗證
2011年Chung等學者在JNNP上發表文章，對72例CAAri患者臨床、影像及病理特徵進行總結，首次提出CAAri臨床影像診斷標準：急性或亞急性起病；年齡≥40歲；具有以下至少一個臨床表現，頭痛、精神狀態或行為改變、局灶神經系統體徵和癇性發作；頭磁共振成像（MRI）上可見散在或融合的T2WI/FLAIR高信號灶。這些病灶常具有以下特點：多為不對稱性，可伴占位效應，可有柔腦膜及腦實質強化；既往MRI診斷的CAA及磁敏感加權成像上表現皮層或皮層下出血性病灶或腦出血病史；排除腫瘤、感染及其他原因，符合以上標準則有很大可能診斷為CAAri。確診CAAri則需要同時存在以下病理證據：（1）血管周圍或血管壁內/透壁炎症；（2）皮質或軟腦膜血管Aβ沉積。AurielE及其團隊於2016年在JAMA Neurol上對上述診斷標準進行更新並驗證了其診斷的準確性，提出該診斷標準的敏感性和特異性分別為82％和97％。筆者認為，對於臨床影像診斷可能性很大的CAAri患者，可經驗性給予免疫抑制治療從而避免直接腦活檢。若3周內對激素治療無反應者，可考慮活檢進一步明確診斷。儘管這一診斷標準臨床已廣為應用，但是由於CAAri罕見，因此臨床更多需要做好鑑別診斷。
病理分型
目前有學者認為，CAAri可根據病理特點分為炎性腦澱粉樣血管病（ICAA）和Aβ相關血管炎（ABRA）兩種類型。ICAA病理上主要表現為伴Aβ沉積的血管周圍炎，影像學表現為亞急性起病的不對稱白質異常信號，對激素治療敏感；而ABRA則表現為血管壁Aβ沉積和透壁炎症，血管壁結構損害繼發血管事件（如卒中或無症狀梗死）是其重要特徵。事實上，ABRA的臨床影像特徵與原發中樞神經系統血管炎更為接近（後者年齡偏小且可見脊髓受累）。而由於ABRA和ICAA在病理、發病機制、臨床影像特徵及治療預後等方面存在顯著差異，且很多ABRA患者在病理確診前並未診斷CAA，因此其是否應歸為CAA甚至CAAri的一個亞型值得商榷。我們推測ICAA和ABRA可能屬於不同的疾病實體，進一步研究結果值得期待。
鑑別診斷
CAAri的鑑別診斷包括可逆性後部腦病、神經梅毒、急性播散性腦脊髓炎、其他出血性疾病及腫瘤等。由於CAAri相對罕見，臨床上老年患者影像學表現為不對稱白質高信號伴有多發局限腦葉微出血或存在腦葉出血病史時，需要考慮CAAri的可能。早期診斷並給予激素治療，可明顯改善預後。
治療及預後
雖然迄今為止尚缺乏針對CAA的特異性治療，但由於CAAri的機制可能為機體對Aβ的自身免疫反應，因此及時給予大劑量激素衝擊治療或免疫抑制治療可明顯改善臨床症狀和影像損害。由於迄今報導的病例數有限，患者的長期預後仍需進一步觀察研究。
編輯 陳小葉
排版 鄭夢瑩
《中華醫學信息導報》2019年24期第13版