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慢加急性肝衰竭的管理:2019年亞太肝臟研究學會共識建議|指南共識

2019年,亞太肝臟研究學會更新發布了慢加急性肝衰竭管理共識建議,本文是在2014年版共識的基礎上進行的更新,主要內容包括慢加急性肝衰竭死亡相關定義、治療、肝移植以及兒童慢加急性肝衰竭的管理等。

2020-01-21 07:09 / 0人閱讀過此篇文章  

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2019年,亞太肝臟研究學會(APASL)更新發布了慢加急性肝衰竭管理共識建議,本文是在2014年版共識的基礎上進行的更新,主要內容包括慢加急性肝衰竭死亡相關定義、治療、肝移植以及兒童慢加急性肝衰竭的管理等。

以下是小編整理編譯的該共識主要推薦意見,與讀者共享。

推薦意見的證據等級和推薦等級見表1。

表1 推薦意見的證據等級和推薦等級

定義

慢加急性肝衰竭(ACLF)是指在慢性肝病/肝硬化(先前診斷/未確診)基礎上的急性肝損傷,表現黃疸(血清膽紅素≥5 mg/dL)和凝血障礙(INR≥1.5或PTA<40%),4周內並發腹水和/或肝性腦病,並與高28天死亡率相關。(I,A)

圖1 ACLF的概念

ACLF的急性誘因的確定

嗜肝性感染

1. 嗜肝病毒感染:本組中,B型肝炎病毒(HBV)感染的再活化和肝炎病毒的重疊感染是急性損傷誘發ACLF的主要原因(1,A)。

2. 非病毒的嗜肝性感染:包括引發肝功能衰竭和ACLF的細菌、寄生蟲和真菌感染(2,C)。

非嗜肝性感染

1. 細菌感染不太可能是急性肝損傷的誘因(2,B)。

2. 細菌感染若是肝衰竭的主要誘因,且患者表現為ACLF,則細菌感染可被視為ACLF的誘因,但目前的數據不足以證明細菌感染本身會導致黃疸及肝功能衰竭(2,C)。

藥物引起的慢加急性肝衰竭(ACLF-D)

1. ACLF-D與藥物性肝損傷不同(DILI)[1,A]。

2. 引起肝硬化患者的急性損傷(ACLF-D)的藥物包括抗結核藥物、補充和替代藥物(CAM)、抗逆轉錄病毒藥物、以及甲氨蝶呤(1,B)。阿奇黴素、唑類抗真菌藥等藥物是否是誘因,還需要更多的證據(2,B)。

3. 肝損傷的風險與抗結核治療中肝毒性藥物的量成正比(2,C)。

自身免疫性肝炎(ACLF-AIH)

1. ACLF-AIH通常表現為血清自身抗體陰性或IgG水平正常[B2]。

2. 診斷ACLF-AIH需要肝活檢(首選經頸靜脈途徑)。活檢對診斷病因不明的患者幫助更大;抗體和IgG呈陰性,但高度懷疑(如自身免疫的肝外特徵、有自身免疫性疾病[如白癜風、甲狀腺炎]家族史)[1,B]。

3. 可考慮皮質類固醇治療ACLF-AIH患者[2,B]。

急性靜脈曲張出血(AVB)

1. AVB的發生率隨著肝硬化的嚴重程度而增加[2,B]。

2. 對於代償期肝硬化(Child A)患者,AVB導致ACLF的發生率低於5%[2,B]。

3. 靜脈曲張出血後90天的隨訪發現,代償期肝硬化患者的死亡率隨著ACLF的惡化而增加[2,B]。

4. ACLF患者內鏡下靜脈曲張結紮術(EVL)後潰瘍發生率高於肝硬化患者[1,C]。

5. 雖不常見,但在小比例的Child A患者中,AVB可導致ACLF。還需要進一步的研究[2,C]。

肝臟血管疾病(門靜脈血栓[PVT]、布加綜合徵[BCS])(尚無充分證據)

潛在慢性肝病的確定

➤ 伴/不伴肝硬化的慢性肝臟疾病均屬於慢性肝病(1,A)。

➤ 常見的潛在慢性肝病包括酒精、B肝、C肝和NAFLD相關性慢性肝病或肝硬化(1,A)。

➤ 若慢性肝炎和/或顯著肝纖維化不伴肝硬化患者表現為ACLF,應被視為慢性肝病(1,B)。

➤ NAFLD相關性慢性肝損傷;若伴有明顯的纖維化,NASH應作為ACLF中的慢性肝病(1,B)。

➤ 既往已有失代償表現(如黃疸、肝性腦病和腹水)的患者應予以排除(1,C)。

➤ 在確定ACLF的情況下,慢性肝病和肝硬化的診斷要依靠病史、體格檢查、實驗室檢查、內鏡檢查和影像學檢查(1,A)。

➤ 在不清楚是否存在慢性肝病和/或慢性肝病的病因和/或急性肝損傷時,經頸靜脈肝活檢可能有幫助(1,B)。

併發症與肥胖的影響

➤ 超重或肥胖、以及血脂異常的存在增加了ACLF患者肝病的嚴重程度(1,B)。

➤ 超重或肥胖的存在增加了ACLF患者的短期(30天)死亡率(1,B)。

肝活檢

➤ 經頸靜脈途徑的肝活檢有助於診斷/確認急性損傷的原因[1,B]。

➤ 當患者潛在慢性肝病的存在和分期以及/或慢性肝病的病因尚不清楚時,肝活檢可有幫助(2,A)。

➤ 對ACLF患者行肝活檢時,應根據患者個人進行個體化選擇,尤其是酒精性肝炎、重度自身免疫性肝炎和肝豆狀核變性惡化者(2,A)。

➤ 肝活檢可評估肝纖維化的分期,有助於改善ACLF患者的預後和結局(B1)。

➤ 某些組織學參數是預測ACLF預後的預測因子,如膽管膽紅素淤積、嗜酸性細胞變性和實質消失(1,B)。

➤ 肝活檢有助於區分ACLF與失代償期肝硬化[1,B]。

➤ 肝活檢評估的標準化,對慢性肝病(CLD)和急性肝損傷診斷和治療和治療方法的統一具有重要意義(2,C)。

➤ 非侵入性評估手段和生物學標誌物可能有助於鑑別晚期纖維化患者。需要一步研究來驗證這些手段的性能(2,C)。

ACLF中肝衰竭的確診

➤ 黃疸(血清膽紅素≥5mg/dl [≥85 lmol/l])和凝血障礙(INR≥1.5或PTA≤40 %)是評估肝衰竭的必須參數(1,A)。

➤ 體格檢查發現腹水和/或腦病也可反映明顯的肝功能損害(1,A)。

➤ 肝功能衰竭評分(AARC評分),包括總膽紅素、INR、HE分級、血漿乳酸和血清肌酐,可預測疾病的嚴重程度和預後(1,A)。

➤ 根據AARC評分(I[5-7]、II[8-10]、III[11-15])對肝功能衰竭進行分級,可有效預測和指導治療[1,B]。

ACLF中的敗血症

➤ 在ACLF患者中,炎症、先天和獲得性免疫應答失衡起著重要作用(1,B)。

➤ 肝硬化中,早期敗血症與SIRS很難鑑別(2,A)。

➤ 未患有敗血症的患者28天死亡率較低[B2]。基線期伴有敗血症或第4天發生敗血症的患者死亡率較高[2,B]。

➤ 在被感染人群中,器官功能障礙和器官衰竭者占比明顯較高,且短期死亡率也較高[2,B]。

➤ 細菌感染(BI)是預測ACLF患者器官功能衰竭的重要因素。最常見的感染類型是SBP、肺炎、尿路感染(UTI)以及菌血症(1,A)。

➤ 再次感染與ACLF患者預後不良有關[1,B]。

➤ 應密切監測ACLF住院患者是否存在感染,以便早期診斷和治療。建議定期檢查血液及體液(1,A)。

➤ 急性時相反應蛋白,如C反應蛋白和降鈣素原,已被證明是與感染相關的生物學標誌物,並被推薦用於鑑別細菌感染(1,B)

➤ 一旦懷疑或診斷為細菌感染,應單獨或聯合使用廣譜抗菌藥物,然後根據抗生素敏感性試驗結果調整治療方案(1,A)。

➤ 侵襲性真菌感染在ACLF患者中並不少見(2,B)。生物學標誌物如半乳甘露聚糖或B-D葡聚糖可用於支持診斷(1,B)。

➤ 侵襲性肺麴黴病(IPA)越來越被認為是ACLF患者發病和死亡的原因之一。血漿中伏立康唑(Voriconazole)濃度的監測,可確保ACLF合併IPA患者的治療安全性和有效性(2,C)。

➤ 可在特定的患者中使用棘白菌素(echinocandins)預防侵襲性真菌感染(B2)。

➤ ACLF患者真菌感染的危險因素包括糖尿病、AKI、入住ICU、住院患者細菌感染、長期使用抗生素(入院前5天)、以及入院治療之前(2,B)。

建議對SBP患者使用白蛋白治療,以預防1型HRS並降低死亡率(A2)。

➤ 對細菌感染治療作出應答的患者,其死亡率顯著較低[2,B]。

AARC評分

AARC評分如下表所示

表2 AARC評分和ACLF分級

ACLF的管理流程

APASL建議的管理流程如下圖:

圖2 ACLF的管理流程

ACLF-HBV患者HBV再激活的抗病毒治療

➤ 所有患者一旦發生HBV感染者應立即使用核苷(酸)類似物,同時等待HBV DNA水平的結果。應該使用強效抗病毒藥物,如替諾福韋、替諾福韋艾拉酚胺或恩替卡韋[2,B]。

➤ 鼓勵在使用核苷(酸)類似物後第15天評估HBV DNA水平的降低程度,若降低< 2 log,則提示預後不良(2,B)。

肝移植

➤ 一種經過驗證的標準或評分系統能夠早期、準確地鑑別出能夠從早期肝移植中獲益的ACLF患者[2,A]。

➤ 應在ACLF治療過程中儘早實施肝移植。早期肝移植可避免敗血症和多器官衰竭[1,B]。

➤ SIRS、敗血症、肝性腦病、肝衰竭、肝外器官功能障礙/器官衰竭都是重要的預後因素[2,A]。

➤ 器官衰竭本身不應是肝移植的禁忌症,除非需要心臟或肺支持,或在第4天或第7天出現進展迅速的器官衰竭[2,C]。

➤ 晚期ACLF患者肝移植後預後良好[1,A]。

血漿置換

➤ 對於將要行肝移植的ACLF患者,血漿置換是一種有效的過渡性治療手段[1,C]。

➤ 血漿置換可能被認為是治療Wilson病和重症自身免疫性肝病患者的一種特殊療法[2,B]。

醫脈通編譯整理自:Acute-on-chronic liver failure: consensus recommendations of the Asian Pacific association for the study of the liver (APASL): an update. Hepatol Int. 2019 Jun 6.





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