在臨床實踐中，常常會遇到這樣的疑惑：對於局部晚期（T3或T4）的患者，是直接手術？還是新輔助治療後再手術？因為局部晚期癌症患者的治療價值仍然存在爭議：雖然很多患者可手術切除，或臨界於可手術與不可手術之間，但是不是手術後，此類患者就能從手術中獲益？
以食管癌為例。食管癌是世界上第6位常見的惡性腫瘤。中國和日本等亞洲國家屬於食管癌高發國家，中國的食管癌發病率與死亡率均占世界的一半以上，中國食管癌鱗癌患者占90％以上，嚴重地威脅人們的健康和生命。手術是治療食管癌的主要手段，但局部晚期食管癌患者單純手術切除的5年生存率僅為20.64~34％，療效不盡如人意。近幾年的研究表明，採用術前新輔助放化療再行手術的患者，較單純手術患者，生存期明顯延長。
紅圈處為食管癌
今年65歲的劉先生，出現吞咽困難，到醫院進行胃鏡檢查，發現食管腫瘤增大，侵犯、壓迫食管，造成食管腔狹窄。經病理及胸部CT檢查，確診患了食管鱗狀細胞癌，Ⅲ期。對於局部晚期的食管癌，到底是直接手術還是先行輔助放化療?劉先生及家屬期望通過國際多學科會診的討論，明確最佳方案。一起來看美中嘉和國際多學科會診專家團將給出怎樣的治療建議？
會診紀實
國際多學科會診，為患者制定「一人一方案」，其合理化和個性化的診療能提升患者生存率，縮短患者診斷和治療等待時間，同時避免多處問診、重複檢查帶來的費用和負擔。
會診開始，與會專家全面、完整地了解了患者的病歷、影像等資料，仔細傾聽了患者及家屬提出的疑問及訴求，隨後，針對患者病情及訴求，來自中、外的腫瘤內科、放療科、影像科、物理師、技師、護理人員等幾十人的醫療隊伍，開啟了此次的多學科會診。
患者病歷
診斷
食管鱗狀細胞癌， cT3N0Mx
病情介紹
患者，男性，65歲
患者2月前無明顯誘因出現進行性吞咽困難，無噁心、嘔吐，無腹痛腹脹，可進食半流質，查胃鏡提示：距離門齒32-40cm不規則腫物占據整個管腔，表面粘膜充血粗糙，覆污苔，質脆易出血，內鏡勉強通過。
診斷：食管下段占位（癌，待病理）；慢性淺表萎縮性胃炎。病理提示：食管惡性腫瘤，首先考慮鱗狀細胞癌。胃竇活檢：慢性輕度非萎縮性胃炎，HP-（未檢出幽門螺桿菌）。
2019.11.16肺功能：肺通氣功能正常，彌散功能正常。
胸、腹部增強CT：食管中段管壁明顯增厚，考慮食管癌；右肺下葉少許肺氣囊；縱隔內數枚小淋巴結；兩側胸膜局部增厚粘連，部分呈結節狀。肝內部分囊性灶，部分輕度強化低密度灶。膽囊底部局部增厚，膽囊底部局部囊袋狀突出。雙腎囊腫。
近3天來有輕度聲音嘶啞，喉鏡檢查：雙側聲帶運動正常。目前進半流食，睡眠可，體重無明顯改變。
既往史：B肝大三陽病史20年，曾藥物治療，具體不詳，訴病情穩定。
家族史：母親患「食管癌」去世。
查體：淺表淋巴結無腫大，輕度聲音嘶啞，雙肺呼吸音清。
體力狀況：ECOG1
討論時刻
術前新輔助放化療是否有更大獲益？
2018年9月20日發表於《臨床腫瘤學雜誌》（IF26.3）上的一項關於食管癌的臨床研究成果，公布了術前新輔助放化療治療局部晚期食管鱗癌的III期臨床試驗的研究成果，結果顯示食管癌的總生存期顯著增加，食管癌患者的中位生存壽命延長將近50%。
該研究自2007年啟動，由國內8家中心（中山大學腫瘤防治中心、汕頭大學附屬腫瘤醫院、台州醫院、上海交通大學附屬胸科醫院、天津醫科大學附屬腫瘤醫院、浙江省腫瘤醫院、上海復旦大學附屬腫瘤醫院、四川省腫瘤醫院）共同參與。
2007年7月至2014年12月，共入組患者451例，隨機分組為術前放化療組224例，單純手術組227例。術前放化療組中位隨訪時間為41個月，單純手術組中位隨訪時間為34.6個月，術前放化療組的R0（R0為病理顯示顯微鏡下切緣陰性）切除率高於單純手術組（98.4％vs 91.2%,P=0.002），病理完全緩解率為43.2%。對比單純手術組，術前放化療的中位生存期（100.1個月對66.5個月，P=0.025）、無病生存期（100.1個月對41.7個月，P<0.001），結果證實，術前放化療並實施手術可延長局部晚期食管癌的總生存期，將食管癌患者的中位生存壽命延長接近50%。
此位患者，根據目前影像結果，考慮診斷為T3N0，即局部晚期（Ⅲ期），但未發生淋巴結轉移。根據NCCN指南，可行術前新輔助放化療。
如何行術前新輔助放化療？
局部晚期食管癌術前新輔助放化療的作用是：1）縮小病灶，降低手術難度，提高R0切除率；2）消滅早期的亞臨床灶和微轉移灶；3）在術前良好的血運和氧供情況下，放化療的敏感性更佳。
患者此類情況，根據NCCN指南，術前放療推薦劑量是41.4-50.4 Gy，所以考慮給至41.4Gy。同期建議行以紫杉醇+卡鉑，或氟尿嘧啶為基礎的聯合化療。
術前新輔助放化療後重新評估，如無法進行手術切除，則給予根治性劑量。
其他部位是否有問題？
患者今日重新檢測甲胎蛋白（AFP，原發性肝癌最特異的指標）為正常值，但既往有B肝病史，腹部CT可見多發小低密度灶，但脾臟不大，未見肝硬化徵象，建議查肝臟MRI鑑別良惡性。
會診結論
經過詳細討論，會診專家給出如下意見：
行術前新輔助放化療；查肝臟MRI，鑑別良惡性。
食管癌的新輔助治療目的是讓外科醫生更好的、完全的、根治性切除腫瘤。從當前的研究來看，新輔助放化療是局部晚期食管鱗癌最有效的術前治療策略。目前，局部晚期食管癌臨床實踐的燈塔已點亮，未來可期！
文章審較：王斌醫生 影像供圖：溫阿明醫生
美中嘉和國際多學科會診專家團隊
傅深 教授
國際多學科會診組長
美中嘉和國際多學科會診
多學科會診（簡稱MDT，Multi-Disciplinary Treatment）是由多個學科的專家通過討論，共同為患者制定個性化診療方案的一種方法，尤其適用於腫瘤等複雜疾病的診療。是美國MD安德森癌症中心首先倡導並推廣，對提高患者治療效果行之有效的診療方式。
美中嘉和國際多學科會診集合了上海美中嘉和腫瘤門診部、新加坡泰和國際醫院等的專家資源，致力於為腫瘤患者提供專業、嚴謹、高質量的個性化診療方案。