臨床必備:6 種急性中毒的解救

一枚心內科醫生 發佈 2020-01-21T11:29:58+00:00

血液或尿液中的定量毒物分析可提示預後,「泰山共識」建議治療方案為及時催吐+洗胃,採用白+黑方案進行全胃腸道洗消,即思密達30 g 溶於 20% 甘露醇 250 mL,分次服用,活性炭 30 g 溶於 20% 甘露醇 250 mL 中分次服用。

中毒的治療一般處理包括:胃腸道去污、解毒、促消除和支持治療。其中胃腸道去污近年來推薦使用胃腸道吸附劑(活性炭等),導瀉(甘露醇、山梨醇、硫酸鎂等)、全腸灌洗,洗胃目前認為需根據具體適應症選擇,不再推薦常規催吐。促毒物排泄的方式主要有強化利尿、鹼化尿液、血液凈化支持等。本文對臨床出現的比較棘手的一些中毒情況進行介紹,為大家提供一個參考。

1. 三氧化二砷

三氧化二砷(砒霜)是高毒性物質,可導致多系統損傷。治療應及時胃腸道去污,解毒需及早應用絡合劑,5% 二巰丙磺鈉 5 mL 肌內注射,第 1~2 天每 6~8 小時一次,第 3~7 天,每天 1~2 次,再視病情減量;或二巰丁二鈉 1 g+10 mL NS,緩慢靜注,每天兩次,一般 3~5 天后酌情減量。對慢性中毒可用 10% 硫代硫酸鈉 10 mL 靜脈注射, 每天一次,促進砷外排。

其他對症治療如補液糾正電解質,保護器官,出現周圍神經病變則予以 VB1、VB6、VB12,彌可保、煙醯胺等治療,針對溶血可應用大劑量氫化可的松。

2. 甲醇和乙二醇

甲醇和乙二醇本身低毒,但是其體內代謝物高毒性。視物模糊、中心暗點以及失明提示甲醇中毒;腰痛和血尿提示乙二醇中毒。昏迷、抽搐、呼吸增強及低血壓都表明大部分母體醇已被代謝為有毒的酸。

治療上除了常規的及時胃腸道去污、生命支持外,對於血清 pH 值低於 7.3 的患者,推薦使用 NaHCO3 靜脈快速輸注糾酸。對於甲醇或乙二醇濃度測定濃度超過 20 mg/d 患者,推薦使用甲吡唑開始醇脫氫酶 (ADH) 抑制治療,靜脈給予 15 mg/kg 的甲吡唑負荷劑量,隨後每 12 小時給予 10 mg/kg,以抑制體內甲醇或乙二醇轉化為毒性產物,進行血液透析或治療超過 2 日時需調整劑量。

如果沒有甲吡唑,可使用乙醇替代。並聯合 VB1、VB6 治療,嚴重中毒或腎損患者需要血液透析治療,其他為對症和支持治療。

3. 烏頭鹼

斷腸草的原型,中毒劑量 0.2 mg,是多種毒性中藥如川烏的毒性成份。中毒後常見心臟損傷(多見心律失常)及神經系統損傷(如口舌、四肢及全身麻木),嚴重者因為嚴重心律失常導致心功能不全,發生阿-斯綜合徵或因呼吸肌痙攣導致呼吸衰竭。

口服中毒者處理應及時胃腸道去污。予以補液、補充維生素 C。針對心動過緩或房室傳導阻滯,給予阿托品 1 mg,皮下或肌內注射,4~6 次/天,也可以 1~2 mg 加入 5% GS 中靜滴,可給於異丙腎上腺素及果糖二磷酸鈉、cAMP、能量合劑等。對於出現快速心律失常,需心電監護下,給予相應抗心律失常藥物。其他需針對吸氧、休克予以對症支持治療,必要時需血液凈化治療。

4. 龍葵鹼

龍葵鹼發現於未成熟龍葵果中,人類中毒劑量為 25 mg。又稱為馬鈴薯毒素,可見於未成熟綠色馬鈴薯或者發芽馬鈴薯中,特別其皮芽孔部。毒性常見為中樞神經麻痹,胃腸道強刺激,紅細胞溶解作用。

治療應及時胃腸道去污,並可適當食用食醋,補液並糾正電解質紊亂及酸鹼平衡,視血壓給予升壓藥物如多巴胺等維持血壓;對於出現腸源性發紺,用 1% 亞甲藍(美藍)注射液 5~10 mL(兒童按 1% 亞甲藍 0.1~0.2 mL/kg)加於 25% 葡萄糖溶液中 40~60 mL 於 10~15 分鐘內靜脈輸注。出現腦水腫或者呼吸困難予以對症治療。

5. 毒蕈

即毒蘑菇,我國毒蘑菇有 100 種左右,毒素有多種類型,其中毒肽多為肝臟毒性,作用緩慢;毒傘肽為肝腎毒性;毒蠅鹼類似乙醯膽鹼作用;光蓋傘素可引起幻覺和精神症狀;鹿花毒素可破壞紅細胞;胍啶等導致胃腸道炎症反應。誤食用毒蘑菇後應儘快到專業機構對蘑菇進行鑑別。

中毒者首先應首先促進毒物排出,應及時胃腸道去污、補液維持電解質平衡。對於出現神經精神型中毒患者,可根據病情輕重,採用阿托品 0.5~1 mg 皮下注射,每 0.5~6 小時一次。必要時可加大劑量或改為靜脈注射。

阿托品可緩解胃腸道症狀,也可治療可能出現的房室傳導阻滯和胃腸道反應,但是如中毒時已表現為阿托品樣毒作用,則不宜使用。對於由於誤食用毒傘、白毒傘等引起肝臟和或多功能臟器損傷患者,可用巰基絡合劑如二巰丙磺鈉 0.25 g 肌內注射,每 8 小時一次,症狀緩解後改為每日注射兩次,5~7 天,也可用還原型谷胱甘肽。

輕微精神異常可自愈,無需治療,如出現嚴重感知、定位異常,嚴重精神分裂改變,需抗精神病治療。對於溶血型中毒及其他重症病例,可使用腎上腺皮質激素治療,但是對有精神症狀患者慎用。對於腎功能損傷,可採用血液凈化治療,對於驚厥或抽搐患者可予以鎮靜和抗驚厥治療。

6. 百草枯

百草枯可經胃腸道、呼吸道吸收,亦可經過破損的皮膚、黏膜吸收,被稱為「沒有後悔藥的毒物」,可導致多器官衰竭,肺部不可逆纖維化和呼吸衰竭,嚴重者 1~3d 內可迅速出現肺水腫及肺炎表現,有些患者初期可無明顯症狀或僅有其他臟器損傷,易導致誤診,數日後迅速出現遲發性肺水腫及炎症,預後不佳。

血液或尿液中的定量毒物分析可提示預後,「泰山共識」建議治療方案為及時催吐+洗胃,採用白+黑方案進行全胃腸道洗消,即思密達 30 g 溶於 20% 甘露醇 250 mL,分次服用,活性炭 30 g 溶於 20% 甘露醇 250 mL 中分次服用。首次劑量 2 h 服完,第 2 天及以後分次服用,第 3~4d 甘露醇減半,可加適量礦泉水稀釋。

予以早期胃腸營養,積極開展早期血液灌流,6 h 內完成較好。早期足量甲潑尼龍 500~100 mg 每日衝擊治療,連用 3~5d,採用低分子肝素予以抗凝,還原型谷胱甘肽抗氧化。針對晚期肺纖維化,可在肝腎功能恢復(一般兩周)後視肺損傷情況,採用環磷醯胺 800 mg 靜滴 1 次,1 個月後視肺 CT 情況決策是否重複使用,並其他護肝利膽等對症治療。

關鍵字: