室性心律失常的臨床變異度較大，常見病因包括遺傳性心臟疾病、藥物、心臟神經及內分泌調節紊亂、酸鹼平衡紊亂等，臨床表現可以從無症狀至嚴重症狀，症狀與預後不完全相關。其臨床過程可以從良性過程至嚴重後果，治療選擇及預後取決於心律失常的性質及基礎疾病，其中藥物治療是心律失常急性發作期重要治療手段。
一. 室性心律失常急性期處理策略
室性心律失常急性期處理包括以下三個方面，即評估血流動力學狀態，糾正病因及誘因，識別心律失常性質並選擇相應的處理方法。
1. 評估血流動力學狀態
血流動力學障礙的表現包括進行性低血壓、休克、意識障礙、進行性缺血性胸痛、急性心力衰竭等。
· 血流動力學不穩定時
不應苛求完美的診斷流程，而應追求搶救治療效率。存在嚴重血流動力學障礙的快速性心律失常者，需立即電復律。電復律不能糾正或糾正後復發時，需兼用藥物。
·血流動力學相對穩定者
應根據臨床症狀、心律失常性質，選用適當的治療策略。需要注意的是，血流動力學穩定性是相對而言的。下面通過一則病例探討血流動力學的相對穩定性。
病例：血流動力學相對穩定性
患者男性，57歲，既往有冠心病、陳舊性前壁心梗、經皮冠脈介入治療（PCI）術後、室壁瘤，因突發心悸持續2小時伴胸悶就診當地醫院，心電圖提示持續性單形性室速。肌鈣蛋白I 為0.02 ng/ml，血壓110/70 mmHg，心率150次/分，予以胺碘酮150 mg靜脈推注，繼之予以1000 μg/min靜滴，但未轉復，為進一步診治而轉院。
入院時仍有胸悶症狀，伴出汗，血壓90/60 mmHg，心率130次/分，超聲示左室舒張末徑56 mm，左室射血分數45%，節段性室壁運動障礙。肌鈣蛋白I 為0.1 ng/ml，再次予以胺碘酮150 mg靜脈推注，觀察10分鐘未轉復，予以電復律，200焦耳，轉為竇律。
複查冠脈造影，原前降支支架通暢，其他血管未見有意義狹窄；複查肌鈣蛋白I，最高升至0.5 ng/ml。
病例啟示
在持續時間較長的情況下，血流動力學穩定的室速，也可轉變為血流動力學不穩定的情況。因此，血流動力學穩定的持續性室速也應儘快終止，尤其是伴有器質性心臟病患者，以免造成基礎疾病的加重。
胺碘酮即刻終止室速的療效相對較差，未能藥物轉復者應儘快電轉復，繼之藥物預防復發。
2. 糾正病因及誘因
基礎疾病和心律失常可互為因果，緊急救治中孰先孰後，取決於何者為當時的主要矛盾。基礎疾病穩定時，優先處理心律失常；基礎疾病嚴重，優先處理基礎疾病兼顧心律失常處理。
病例：基礎疾病優先處理
患者女性，27歲，受涼後感冒，乾咳、發冷、發熱，2天後出現胸悶、乏力，持續不緩解，無胸痛。就診當地醫院時血壓測不到，脈搏若有若無，並曾出現意識喪失，經胸外按壓後意識恢復，心電圖為室性心動過速，給予胺碘酮靜脈注射，曾行電復律未轉復。
複測血壓70~82/60 mmHg，脈搏100次/分，重病容，口唇無紫紺，頸靜脈無充盈，雙肺未及囉音，心界不大，心率100次/分，律不齊，P2=A2，未及雜音和心包摩擦音，腹部（-），雙下肢不腫。
肌鈣蛋白5.6 ng/ml，超聲示左室舒張末徑46 mm，左室射血分數40%。診斷為重症心肌炎、肝功能損害、腎功能不全、心源性休克，予以ECMO循環支持，後進行電復律，仍未轉復。
此時患者多臟器衰竭、休克，不適合使用任何抗心律失常藥物及β受體阻滯劑，隨著ECMO輔助循環的支持以及心肌損傷的修復，患者4天後恢復竇律。
病例啟示
該例患者的心律失常源自嚴重的心肌損傷，單純抗心律失常藥物、電復律不能終止。隨著心肌損傷的恢復，循環穩定、心律失常得到糾正。
3. 識別心律失常性質，選擇相應處理方法（1）單形性室性心動過速
對於單形性室性心動過速，應區分是否合併器質性心臟病，使用不同的抗心律失常藥物。
·有器質性心臟病基礎的持續性室速
血流動力學障礙者，應立即同步直流電復律；血流動力學穩定的單形性室速患者，也可首先使用抗心律失常藥，首選胺碘酮、β受體阻滯劑、索他洛爾、利多卡因。合併基礎心臟病的室速患者，不宜應用鈣拮抗劑及普羅帕酮。
·無器質性心臟病的單形性室速 — 特發性室速
患者的血流動力學一般較穩定，可用普羅帕酮、維拉帕米、索他洛爾、胺碘酮。
（2）多形性室速
多形性室速常見於器質性心臟病，可蛻變為室撲或室顫。不同類型多形性室速，搶救治療措施完全不同，血流動力學不穩定者，可按室顫進行處理。
圖1. 多形性室速處理策略。
病例：識別心律失常
女性，43歲，風濕性心臟病，二尖瓣機械瓣置換術後1個月，心功能 II 級。10天前曾因發熱輸注克林黴素7天，反覆暈厥3天，心電監測如下。血鉀3.9 mmol/L，左室射血分數47%。
圖2. 患者入院心電圖。
分析發現，患者存在QT間期延長，呈短-長-短髮作特點（間歇依賴性QT間期延長）。QT間期延長+多形性室速等於尖端扭轉型室速，此時如若應用胺碘酮，將加重患者病情，故應停用導致QT間期延長的藥物（如克林黴素），補鉀、補鎂。
二. 常用抗心律失常藥物
β受體阻滯劑
在抗心律失常藥物治療中，β受體阻滯劑處於基石地位，在減少電風暴中具有重要作用。心律失常急性發作期β受體阻滯劑很難起到即刻終止作用，在非發作期可用於預防和減少心律失常復發。β受體阻滯劑與胺碘酮聯合應用，發揮協同效應。
胺碘酮
胺碘酮是結構性心臟病合併室性心律失常患者的首選藥物。胺碘酮療效與體內累積量相關，初期需要負荷量並累積至一定量而發揮作用，累積量=口服維持量前的總和（每日靜脈+口服用量）。
胺碘酮即刻轉律作用較弱，應用胺碘酮後經過短期監測未能終止時，應先予電復律，再繼續用藥預防復發。
尼非卡蘭
尼非卡蘭是單純的鉀離子通道阻滯劑，不存在負性變力作用，一般不會引起低血壓或心動過緩。尼非卡蘭起效快，可有效終止室速/室顫的發作，持續靜脈維持可有效預防室速/室顫的復發。
參考資料
楊艷敏. 室性心律失常急性期處理策略. 長城會2019.
編輯 田新芳┆美編 高紅果┆製版 張小珍