惡性胸腔積液應該儘可能引流

呼吸科空間 發佈 2020-01-21T21:16:19+00:00

AMPLE-2研究結果顯示,積極排液組和依據症狀排液組的日常呼吸困難評分的幾何均數分別為13.1mm和17.3 mm,兩組差異無統計學意義;積極排液組患者在2個月以及6個月後的胸膜固定發生率顯著高於依據症狀排液組。

本文原載於《中華醫學雜誌》2019年第24期

本文作者:施煥中周瓊

惡性胸腔積液(MPE)可發生於幾乎所有類型的惡性腫瘤晚期。美國每年因MPE而住院的患者達到12.5萬人次[1]。15%的肺癌患者於就診時已出現了MPE,50%的肺癌患者在病程中會出現MPE[1]。一旦出現MPE,癌症患者的中位生存時間只有3~12個月[2]。生存時間的長短主要取決於腫瘤的發生部位、病理類型以及患者的一般情況等,其中肺癌尤其是小細胞肺癌最短。

過去幾年來,關於MPE的治療性研究雖然沒有取得令人驚喜的突破性進展,但也有一些值得關注的新成果。現結合既往研究發現與最新進展,對惡性胸腔積液的管理措施相關問題闡述如下。

一、惡性胸液引流時間安排、引流管徑的大小等對疾病控制及預後的影響

(一)每天抽液比隔天抽液更易於引起自發性胸膜固定,從而有利於減少MPE的生成[3]

Wahidi等[3]於2009至2013年間,在美國的12個醫學中心進行了一項隨機單盲對照試驗以回答MPE患者應以何種頻率進行胸腔抽液這一問題。將149例MPE患者隨機分為兩組,其中73例患者每日行胸腔抽液,76例患者隔日抽液。結果表明,每日抽液組較隔天抽液組相比,其自發性胸膜固定發生率顯著增高(47%比24%,P=0.003),且自發性胸膜固定發生時間顯著縮短(54比90 d,P=0.005),同時兩組的不良反應、生活質量以及患者滿意程度無明顯差異[3]。這說明了,對於MPE患者來說,每日抽液可使患者在更短時間內發生自發性胸膜固定,且胸膜固定發生率更高。

(二)每天排液比依據症狀排液更易於改善呼吸困難,促進自發性胸膜固定,並改善生活質量[4]

其中"依據症狀排液"是指只有當患者出現難以忍受的呼吸困難等症狀時才排液。Muruganandan等[4]在Lancet Respir Med發表AMPLE-2研究[4]的結果很好地回答了這個問題。

AMPLE-2研究在澳大利亞、紐西蘭、香港以及馬來西亞的11個醫學中心進行,87例出現症狀的MPE患者按1∶1比例隨機分為兩組,一組每天給予積極的排液,另一組則依據症狀決定排液的間隔時間。主要的觀察指標為日常呼吸困難評分,次要指標包括自發胸膜固定的發生率以及患者自我評估的生活質量(以EQ-5D-5L標量評估)等[4]。

AMPLE-2研究結果顯示,積極排液組和依據症狀排液組的日常呼吸困難評分的幾何均數分別為13.1 mm(95%CI:9.8~17.4 mm)和17.3 mm(95%CI:13.0~22.0 mm),兩組差異無統計學意義(P=0.18);積極排液組患者在2個月以及6個月後的胸膜固定發生率顯著高於依據症狀排液組。積極排液組患者自我評估的生活質量也明顯優於依據症狀排液組。兩組患者的胸痛、住院時間以及病死率等差異均無統計學意義[4]。

從AMPLE-2研究,我們可以明確知道積極排液和依據症狀需要排液對於MPE患者來說,都能很好地控制呼吸困難的症狀,積極排液在促進胸膜自發固定方面則更行之有效。臨床醫師是樂於看到MPE後自發形成胸膜固定的,因為胸膜固定意味著胸膜腔消失,MPE隨即不能夠再發生,大大有利於改善患者的生活質量。

(三)小孔徑引流效果優於大孔徑引流[5]

TIME1臨床隨機對照試驗表明,12F胸腔引流管組的胸痛評分較24F胸腔引流管組的顯著降低(22比26.8 mm,P=0.04),12F胸腔引流管組較24F胸腔引流管組相比,胸膜固定術失敗率更高(30%比24%),併發症發生率更高(24%比14%),但差異均未達統計學意義。這些結果表明,小孔徑引流管與大孔徑引流管相比,患者的疼痛程度明顯減輕,胸膜固定成功率無明顯差別[5]。

二、胸膜固定術在緩解呼吸困難、改善疾病預後中的作用

胸膜固定術的機制是通過注入固定劑使兩層胸膜產生化學損傷,發生纖維化後粘連從而導致胸膜腔消失,MPE即無從形成。如果決定採用固定術,最好的固定劑是滑石粉,其他品種的效果都不確切。

(一)置管引流對於緩解患者呼吸困難的療效與胸腔注入滑石粉固定術大致相當[6,7]

置管引流和滑石粉胸膜固定術是臨床最為常用的緩解MPE患者呼吸困難的首選方案。2012年TIME2隨機對照試驗結果表明,在接受治療42 d後,置管引流組和滑石粉胸膜固定術組的患者,其呼吸困難症狀都得到明顯改善,置管引流組的平均視覺模擬評分(VAS)呼吸困難評分為24.7 mm(95%CI:19.3~30.1 mm),滑石粉胸膜固定術組的平均評分為24.4 mm(95%CI:19.4~29.4 mm),二者差異無統計學意義(P=0.96),二者的胸痛緩解程度和生活質量差異也無統計學意義;但在接受治療6個月後,置管引流組患者的平均VAS評分較滑石粉胸膜固定術組低14 mm(P=0.01),且置管引流組的平均住院時間顯著短於滑石粉胸膜固定術組(0比4 d,P<0.001),置管引流組患者持續引流更方便[6]。2017年AMPLE隨機對照試驗再次進行了置管引流和滑石粉胸膜固定術的對比研究,並進行了長達1年的觀察[7]。結果再次證明,置管引流的患者住院時間更短,兩組在呼吸困難、生活質量改善及不良反應方面差異均無統計學意義[7]。基於這些重要的發現,現今認為置管引流對於緩解患者呼吸困難的療效與胸腔注入滑石粉固定術大致相當,考慮平均住院日等經濟因素,更傾向於選擇置管引流來治療MPE的患者。

(二)置管引流後注入滑石粉行固定術比單純引流使患者更受益[8]

一項在英國的18個醫學中心進行的隨機單盲試驗探究了置管引流後注入滑石粉行固定術是否比單純引流的治療效果更好這一問題[8]。研究者共納入154例MPE患者,在置管引流後的第10天若患者無顯著肺萎陷,則隨機行胸膜腔內注入滑石粉或安慰劑,於注入滑石粉或安慰劑後第35天觀察兩組各自的胸膜固定發生率。結果表明,在沒有嚴重肺萎陷的MPE門診患者中,置管引流後行滑石粉胸膜固定術的患者,其胸膜固定發生率顯著高於單純行置管引流的患者(43%比23%,P=0.008)[8]。同時兩組患者的住院時間、病死率以及不良反應發生率差異無統計學意義[8]。以上說明,置管引流後注入滑石粉行固定術比單純引流使患者更受益[8]。因此,對於臨床評估沒有明顯肺萎陷的MPE患者,建議置管引流後注入滑石粉行胸膜固定術。

三、胸膜腔內注入纖溶劑對於MPE治療的影響[9]

Mishra等[9]於2018年發表的一項隨機對照試驗中,納入了英國12個醫學中心的71例患者,按1∶1的比例,隨機分為胸腔內注入尿激酶組(36例)和安慰劑組(35例),胸腔內注入尿激酶與安慰劑相比,並沒有減輕患者的呼吸困難症狀或提高胸膜固定的成功率;尿激酶相關的平均住院日的減少、影像學的改善和患者生存期改善都需要進一步評估。因此,胸腔穿刺引流後無需注入纖溶劑。

基於這些重要的新發現,目前國際上關於MPE管理的主要措施逐漸趨於一致。普遍認為,儘管基於滑石粉的胸膜固定術在控制MPE方面也有一定的成效,但整體而言還是胸腔埋管引流更值得稱道。至於埋管引流的執行方案則迄今未達成共識[10,11]。2018美國胸科學會/美國胸外科醫師學會/美國胸部放射學學會(ATS/STS/STR)指南中提到,對於擬行胸腔穿刺引流的患者,應行超聲下引導;對無症狀的MPE患者,無需進行胸腔穿刺等干預;對於有症狀的MPE患者,可行埋管引流,建議嘗試一次胸穿大量排液,以確定大量排液之後能否緩解呼吸困難,其二是確定是否存在肺萎陷;對於肺萎陷的MPE患者或者既往胸膜固定術失敗的患者,行胸腔內置管引流而不是胸膜固定術來進行治療[10]。歐洲呼吸學會/歐洲心胸外科學會(ERS/EACTS)2018年關於MPE管理的聲明中指出:雖然目前缺乏高質量證據,但胸腔埋管引流仍被認為是MPE合併肺萎陷患者的有效治療措施[11]。結合目前已有的證據,臨床傾向於選擇胸腔埋管引流來緩解MPE患者的呼吸困難症狀。埋管引流的具體執行方案則有待於更多的臨床研究來制定規範。

綜上所述,最新的研究證據支持採取更加積極的態度儘可能排干MPE,在此基礎上可以施行胸膜固定術。相比之下,英國胸科學會2010年版指南推薦的是,對於沒有症狀的MPE不作任何處理[12]。考慮到國內目前缺乏醫用滑石粉,不能給予MPE患者進行滑石粉胸膜固定術這一有效治療手段,因此,採取積極抽液儘可能排干MPE對於我國患者而言,應是更為適宜的治療選擇。

利益衝突

利益衝突所有作者均聲明不存在利益衝突

(參考文獻略)

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