一枚心內科醫生

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如何糾正酸中毒?

除非血鉀水平高於5.2 mmol/l,否則糾正酸中毒的同時補充鉀離子;當血鉀低於 3.3 mmol/l 時胰島素治療前需要補鉀;3. 補鎂若血鎂水平低於 0.5 mmol/l,需要補充鎂離子,其劑量為第一個 24 h 補充 8-12 g,之後按 4-6 g/d 的劑量補充 3-4

2020-01-21 23:50 / 0人閱讀過此篇文章  

眾所周知,酸中毒分為代謝性酸中毒和呼吸性酸中毒,前者主要與 HCO3丟失過多有關,而後者多見於 PaCO2升高的疾病。

那麼如何糾正酸中毒?

  • 常見酸中毒有哪些類型?
  • 酸中毒給予鹼性藥物時有哪些注意事項?

去除病因:糾正電解質平衡

代謝性酸中毒是因體內各酸性物質增高,如乳酸、丙酮酸等,使血漿 HCO3 水平原發性降低,故治療方案主要為去除病因,減少酸性物質的生成,必要時給予鹼性藥物。

乳酸中毒

乳酸是糖酵解最終的產物,凡導致缺氧的疾病均可引起乳酸水平的升高,從而引起代謝性酸中毒;處理:儘快恢復供氧,糾正組織缺氧,控制感染,補充能量,減少乳酸的形成;目前尚無循證醫學證據證明碳酸氫鈉對糾正乳酸中毒有益。

酮症酸中毒

酮症酸中毒是由於體內乙醯乙酸、β 羥丁酸等酸性物質增高,導致的水電失衡及酸中毒;其治療目的在於糾正水和電解質失衡,糾正酸中毒,補充胰島素促進葡萄糖利用,並尋找和去除誘發酮症酸中毒的應激因素。

1. 補液

最初第一個小時給予 15-20 ml/kg/h 0.9% 氯化鈉靜點,之後根據脫水程度及血鈉水平調整:

重度脫水——0.9% 氯化鈉 1000 ml/h;

中度脫水無低鈉血症——0.45% 氯化鈉 250-500 ml/h;

中度脫水合併低鈉——0.9% 氯化鈉 250-500 ml/h。

2. 補鉀

酸中毒糾正過快是血鉀轉移到細胞內,導致低血鉀,故糾正酸中毒的同時補充鉀離子。除非血鉀水平高於 5.2 mmol/l,否則糾正酸中毒的同時補充鉀離子;當血鉀低於 3.3 mmol/l 時胰島素治療前需要補鉀;

3. 補鎂

若血鎂水平低於 0.5 mmol/l,需要補充鎂離子,其劑量為第一個 24 h 補充 8-12 g,之後按 4-6 g/d 的劑量補充 3-4 日;

4. 補充胰島素

先按 0.1 U/kg 靜脈注射,繼 0.1 U/kg/h 的劑量維持;若第一個小時血糖下降幅度小於 10%,可按 0.14 U/kg 再次靜推,之後繼續按 0.1 U/kg/h 的劑量維持;當血糖水平降至 11.1 mmol/l 時,將胰島素劑量改為 0.02-0.05 U/kg/h 靜點或 0.2 U/kg 每 2 小時皮下注射;同時,液體改為糖鹽水(5% 葡萄糖+0.45% 氯化鈉)150-250 ml/h;

腎臟疾病及尿毒症

此類患者一旦出現酸中毒,因腎臟無法代償,需要立即進行透析治療;

甲醇、乙醇中毒

若發病 1 小時內,立即胃腸道灌洗,減少吸收;pH 小於 7.2,需要給予碳酸氫鈉;必要時補充鎂離子、維生素 B1、B6;出現症狀性低鈣血症或難以控制的抽搐時補充鈣離子;嚴重時給予特異性解毒劑;

水楊酸中毒

若無症狀或劑量小於 125 mg,暫不需要特殊處理,隨訪;中毒 1 小時內的患者可用活性炭洗胃,劑量為成人 50 mg,兒童按 1 mg/kg;若血水楊酸濃度大於 100 mg/dl,可考慮鹼化尿液後透析;

有毒物質導致的酸中毒

氰化物、一氧化碳、丙二醇等中毒是同樣導致代謝性酸中毒,其處理方案為儘早脫離中毒物,必要時胃腸道灌洗,休克等嚴重情況下需要血透。

鹼性藥物:補鹼要慎重

酸中毒給予鹼性藥物,主要是碳酸氫鈉;

1. 劑量計算

碳酸氫鈉是臨床上常用的鹼性藥物,但酸中毒是往往合併胃腸道症狀,故靜脈比口服可能更為有效,其計算公式為:所需 NaHCO3(mmol/l)=(目標 HCO3)-(實際 HCO3)× 0.4 ×體重

2. 用藥方法

為避免酸中毒糾正過快、過度,需先注射總量的 50%,待 HCO3 水平升高後再加以調整;

3. 糾正幅度

嚴重酸中毒時不易將 pH 糾正到正常,先糾正至 7.20;且因肺臟的代償作用 PCO2 大多偏低,故可能需要的碳酸氫鈉並不多。

4. 糾正速度

急性酸中毒時,應儘快將 pH 升至 7.20。

除此之外~

1. 若糾正速度過快使肺部代償性過度通氣抑制,使 PCO2 容易升高,而 CO2 易通過血腦屏障,加重中樞症狀;血紅蛋白解離曲線左移,使其不易釋放氧氣,加重組織缺氧。

2. 酸中毒可以抑制內生酸的生成,過快糾正酸中毒可能增加內源性有機酸的生成,加重酸中毒。

3. 快速糾正酸中毒需注意預防血鈣過低導致的手足抽搐。

呼吸性酸中毒

1. 機制:呼吸性酸中毒是由於原發性的 PaCO2 升高導致的 pH 降低。

2. 病因:多是由於呼吸中樞抑制、呼吸機麻痹、胸部活動障礙、上氣道阻塞、肺部疾病等導致;

3. 治療:最重要的是改善通氣障礙,排除體內瀦留的二氧化碳,具體措施如下:

(1)呼吸抑制或氣道阻塞是應氣管插管保持呼吸道通暢;

(2)嗎啡所致的呼吸抑制可應用納洛酮對抗嗎啡的作用;

(3)COPD、哮喘患者應積極控制感染、祛痰、解痙、平喘等治療。

(4)在通氣障礙糾正前儘量避免給予碳酸氫鈉糾正酸中毒,會增加體內 CO2 的形成,加重呼吸性酸中毒。

總結

1. 明確酸中毒的類型是糾正酸中毒的關鍵;

2. 代謝性酸中毒是酸鹼平衡紊亂最常見的類型;

3. 糾正酸中毒最重要的措施是去除病因;

4. 糾正酸中毒的過程中需要注意 pH 升高的幅度、速度等,避免糾正過快、過度而導致腦脊液與血液 pH 值的差異,從而加重神經系統症狀;

5. 酸中毒往往合併水和電解質平衡紊亂,需要注意預防鉀、鈉、鈣、鎂等電解質。





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