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http://www.yixueqianyan.cn/CN/abstract/abstract3192.shtml
念珠菌病（candidiasis）是由各種致病性念珠菌引起的局部或全身感染性疾病，好發於免疫功能低下患者，可侵犯局部皮膚、黏膜以及全身各組織、器官，臨床表現多樣、輕重不一。近年來，隨著腫瘤化療、器官移植、糖皮質激素、免疫抑制劑及廣譜抗菌藥物的廣泛應用等危險因素的增多，侵襲性念珠菌病（invasive candidiasis）發病率呈明顯上升趨勢。其中，念珠菌血症是侵襲性念珠菌病最常見的臨床類型，常預後不佳。早期診斷、及時治療可明顯改善侵襲性念珠菌病的預後。因此，近年來歐美國家相繼出台並更新念珠菌病相關診斷和治療指南，為臨床提供有效指導。雖然我國在重症、血液、移植、呼吸等領域也相繼出台並更新了侵襲性真菌病相關診治指南，但迄今尚缺乏集各種念珠菌病診斷和治療於一體的多學科共識。為此，中華醫學會感染病學分會組織感染、重症、血液、移植、呼吸、皮膚、風濕免疫、臨床微生物、藥學、病理、影像學等相關學科專家，結合已發表的相關指南、國內外臨床研究數據，經多次討論、反覆修訂後，共同編寫完成《中國成人念珠菌病診斷與治療專家共識》。
本共識採用GRADE（Grades of Recommendation Assessment，Developmen，and Evaluation）評估體系，將循證證據等級劃分如下：①高等級：高質量隨機對照臨床研究；權威指南；系統評價/Meta分析；②中等級：有一定研究局限性的隨機對照研究（如無隱蔽分組、未設盲、未報告失訪）；隊列研究，病例系列研究；病例對照研究；③低等級：病例報導；專家意見；無臨床資料的抗菌藥物體外藥物敏感（藥敏）研究。並將專家推薦等級劃分如下。①強推薦：該方案絕大多數患者、醫生和共識制定者均會採納；②中等推薦：該方案多數人會採納，但仍有部分人不採納，要結合患者具體情況做出體現其價值觀和意願的決定；③弱推薦：證據不足，需要患者和醫生共同討論決定。
1 病原學
念珠菌廣泛存在於自然界，為條件致病真菌。臨床上以白念珠菌（Candida albicans）最為常見，而非白念珠菌致病菌種多達16種以上，其中以熱帶念珠菌（C. tropicalis）、光滑念珠菌（C. glabrata）、近平滑念珠菌（C. parapsilosis）和克柔念珠菌（C. krusei）較為常見。目前普遍認識到很多念珠菌存在複合群，如近平滑念珠菌複合群，包含近平滑念珠菌、似平滑念珠菌和擬平滑念珠菌，其他還有光滑念珠菌複合群、季也蒙念珠菌複合群等。複合群中各菌種的生物學特性存在不同程度的差異，對抗真菌藥物的體外敏感性也不盡相同。念珠菌在血瓊脂及沙氏瓊脂中生長良好，最適溫度為25～37℃。白念珠菌以出芽方式繁殖，產生芽生孢子，呈圓形或卵圓形，直徑為4～6 μm。多數芽生孢子延伸後，不與母細胞脫離，形成假菌絲，也可見真菌絲，但光滑念珠菌不形成假菌絲。白念珠菌在沙氏瓊脂培養基中呈酵母樣生長，在米粉吐溫瓊脂培養基中可形成大量假菌絲和具有特徵性的頂端厚壁孢子。念珠菌顯色培養基（CHROMagar Candida）有助於臨床快速鑑別常見白念珠菌、熱帶念珠菌、光滑念珠菌和克柔念珠菌。
2 念珠菌病的危險因素
侵襲性念珠菌病是一個由定植、感染到發病的連續過程，多發生於抗細菌藥物使用所致多部位、高強度念珠菌定植，並伴有生理屏障（解剖屏障、功能屏障和微生物屏障）破壞，或伴有嚴重基礎疾病等機體免疫功能低下的患者。念珠菌定植是發生侵襲性念珠菌病的重要前提，臨床有數種方法輔助判斷定植和感染。念珠菌定植指數和校正定植指數是指收集痰液（氣道分泌物）、尿液、胃液、糞便（直腸拭子）、口咽拭子5個部位標本進行念珠菌定量培養，將培養念珠菌陽性數/培養部位總數（定植指數）≥0.5判定為感染可能，為進一步提高其特異性，將定植指數×重度定植部位數/總定植部位數≥0.4判定為感染可能，即校正定植指數[1]。但特異性低。另一種方法根據全胃腸外營養（total parenteral nutrition，TPN）（1分）、腹部外科手術（1分）、多部位定植（1分）、嚴重膿毒症（2分）建立的念珠菌評分預測模型，總分≥3分時患者發生侵襲性念珠菌病的風險為6.83（95%CI：3.81～12.45），該方法的敏感性為78%、特異性為66%[2-4]。此外，有研究將機械通氣、使用廣譜抗菌藥物、留置中心靜脈導管（central venous catheter，CVC），聯合下列任何一項危險因素：TPN、透析、腹部大手術、胰腺炎、糖皮質激素或其他免疫抑制劑的使用，作為發生侵襲性念珠菌病的預測指標，敏感性為34%，但其特異性為90%，陰性預測值高達97%[5]。也有研究將主要危險因素歸為TPN、留置CVC、廣譜抗菌藥物暴露、使用糖皮質激素、腹部大手術，其敏感性為84%、特異性為60%，其陰性預測值高達99%[6]。Playford等[7]將ICU患者分為低風險、中度風險和高風險，低風險者無需做特異性真菌生物標誌物檢測。上述危險因素的評估方法可供臨床參考並需進一步驗證。雖然不同區域、不同醫療機構、不同病種、不同患者侵襲性念珠菌病的易感因素各不相同，但危險因素評估對促進念珠菌病的早期診斷和及時治療意義重大。
3 流行病學
侵襲性念珠菌病多見於免疫功能低下患者，患病率為（2.1～21.0）/10萬，病死率達40%～60%。侵襲性念珠菌病以白念珠菌、光滑念珠菌、熱帶念珠菌、近平滑念珠菌和克柔念珠菌最為常見，白念珠菌占65%～70%，但近年來在ICU、血液系統惡性腫瘤、實體器官移植等患者中，非白念珠菌所占比例高於白念珠菌。我國一項67所醫院ICU的前瞻性調查研究結果顯示，ICU侵襲性念珠菌病的發病率為0.32%，以白念珠菌為主（41.8%），其次為近平滑念珠菌（23.8%）、熱帶念珠菌（17.6%）和光滑念珠菌（12.3%）[8]。中國醫院侵襲性真菌病監測網（China Hospital Invasive Fungal Surveillance Net，CHIF-NET）針對65所醫院5年8829株念珠菌臨床分離株數據顯示，4種最常見的念珠菌依次為白念珠菌（44.9%）、近平滑念珠菌複合群（20.0%）、熱帶念珠菌（17.2%）、光滑念珠菌複合群（10.8%）[9]。近年來報告的多重耐藥耳念珠菌所致新發念珠菌病，因其傳播快、耐藥廣、鑑定難、病死率高而引起全球廣泛關注。我國也有耳念珠菌病報導，應予高度重視[10,11]。
大多數念珠菌對常用新型抗真菌藥物的體外敏感性很高，一項1997—2016年來自全球39個國家20 788株念珠菌的藥敏試驗結果顯示，對氟康唑或棘白菌素類藥物耐藥的菌株仍然少見，而光滑念珠菌和熱帶念珠菌對氟康唑和棘白菌素類藥物的耐藥率有所增加[12]。我國ICU患者調查結果顯示，白念珠菌對氟康唑的耐藥率為9.6%，熱帶念珠菌、近平滑念珠菌、光滑念珠菌對氟康唑的耐藥率分別為19.3%、6.0%、4.0%，而白念珠菌、熱帶念珠菌、近平滑念珠菌、光滑念珠菌對卡泊芬凈和兩性黴素B均無耐藥[13]。另一項中國11所醫院3年共1072株非白念珠菌臨床分離株藥敏試驗結果顯示，4種常見非白念珠菌對兩性黴素B和氟胞嘧啶的敏感性均高達99.3%，對棘白菌素類藥物敏感性高達97.7%～100%。近平滑念珠菌對唑類藥物的敏感性為97.5%，但熱帶念珠菌對氟康唑、伏立康唑各有7.1%耐藥；光滑念珠菌對氟康唑有14.3%耐藥，其中11.6%對伏立康唑交叉耐藥。克柔念珠菌對伏立康唑、泊沙康唑100%敏感[14]。
4 病原學診斷
侵襲性念珠菌病的病原學診斷方法包括真菌直接鏡檢（含螢光染色）、真菌培養與鑑定、體外藥敏試驗、血清學、分子生物學和組織病理檢測。由於念珠菌可以侵襲人體各組織、器官，故用於檢測的標本來源包括血液、無菌體液、組織、痰、尿、糞便、分泌物或膿液等，應儘可能按照要求規範留取並送檢合格的病原學檢測標本。
4.1 直接鏡檢 可直接鏡檢的標本包括無菌體液、痰、尿、糞便、分泌物或膿液及活檢組織等。查見卵圓形芽孢或孢子、假菌絲或菌絲往往提示為念珠菌，而真菌螢光染色可以提高檢測陽性率，目前已在臨床廣泛應用（中等級，強推薦）。標本直接鏡檢陽性對於無菌體液和組織標本具有診斷意義，但如要確定菌種仍需結合培養結果，直接鏡檢陰性不能完全除外念珠菌病。
4.2 真菌培養與鑑定 由於念珠菌為人體開放腔道如口腔或胃腸道的常居菌，因此從痰或糞便標本中分離培養出念珠菌不能作為確診依據。來源於無菌體液標本如血液、腦脊液、腹水、胸腔積液、關節腔積液等培養陽性，或活檢組織標本培養陽性且伴有組織侵襲證據，可作為侵襲性念珠菌病診斷的金標準（高等級，強推薦）。對於非無菌標本，同一部位多次培養陽性或多個部位同時分離出同一種念珠菌，也常提示有侵襲性念珠菌病的可能。對所有疑診侵襲性念珠菌病的患者均應做血液真菌培養，以提高培養陽性率（中等級，強推薦）。培養陽性分離菌株可採用念珠菌顯色瓊脂、手工或全自動微生物鑑定試劑盒進行菌種鑑定，對特定DNA片段進行測序是菌種鑑定的金標準，同時還可以發現少見菌和新菌種。基質輔助雷射解吸電離飛行時間質譜（matrix-assisted laser desorption ionization time of flight mass spectrometry，MALDI-TOF MS）法通過將待測菌株的蛋白質譜圖與資料庫中已知真菌的參考譜圖對比後可得出鑑定結果，耗時短（3～5 min）、成本低、高通量、準確性高（中等級，強推薦）。該方法還被嘗試用於部分耐藥菌株的快速測定，但其標準操作程序有待大規模的臨床評估。
4.3 念珠菌體外藥敏試驗 念珠菌屬抗真菌藥物體外藥敏試驗的標準參考方法為肉湯稀釋法，且應使用人工合成的培養基（如RPMI 1640）。臨床折點（clinical breakpoints）是結合微生物學特徵、藥代動力學/藥效學（pharmacokinetics/pharmacodynamics，PK/PD）參數和臨床預後數據共同確定。臨床微生物實驗室技術人員進行念珠菌屬藥敏試驗時，建議參考《抗菌藥物敏感性試驗執行標準（clinical and laboratory standards institute，CLSI）》的CLSI M27（2017）推薦藥敏試驗方法和流程[15]，臨床折點和流行病學界值（epidemiological cut-off values，ECVs）參照CLSI M59（2018）、M60（2017）文件[16,17]（表1）（中等級，強推薦）。對於念珠菌等酵母菌，部分商品化體外藥敏試驗檢測試劑與微量肉湯稀釋法的一致性較好，可以在臨床工作中替代微量肉湯稀釋法（中等級，強推薦）。抗真菌藥物敏感性試驗通常適用於以下特定情況：①作為周期性調查內容，以建立抗真菌藥物對個體醫療機構內分離致病菌的抗菌譜；②協助處理難治性念珠菌病，特別是應用抗真菌藥物常規劑量治療失敗時；③處理侵襲性念珠菌病，特別是唑類抗真菌藥物或其他類別藥物的有效性不確定時。但近年來更多學者建議臨床應常規開展唑類藥物敏感試驗（低等級，強推薦），而棘白菌素類藥物敏感試驗主要用於近期有棘白菌素暴露史者，或者是近平滑念珠菌、光滑念珠菌、耳念珠菌，或抗真菌治療超過1周仍能分離出念珠菌者（低等級，強推薦）。
4.4 血清學檢測方法 目前國內外應用最廣泛的是血清真菌特異性細胞壁成分（1→3）-β-D-葡聚糖檢測，簡稱真菌G試驗。感染早期即可呈陽性，且陰性預測值較高（中等級，中等推薦）。該方法主要用於檢測空腹血清，也用於檢測支氣管肺泡灌洗液、腦脊液標本。但真菌G試驗不是念珠菌病的特異性診斷方法，麴黴、肺孢子菌等真菌感染也可為陽性，其他含有葡聚糖因素（如血液濾過、腹膜透析、手術紗布），溶血、黃疸，使用丙種球蛋白，甚至某些細菌感染也會導致其假陽性。同樣也存在假陰性，尤其是近平滑念珠菌病的假陰性率較高[18]。念珠菌甘露聚糖抗原/抗體檢測新近已獲得國家市場監督管理總局批准並用於臨床，白念珠菌芽管抗體檢測、烯醇酶抗原檢測等目前尚未常規用於臨床。
4.5 分子生物學檢測方法 目前已在臨床開展的檢測方法主要為病原體宏基因組學檢測技術，又稱二代測序技術（metagenomic next generation sequence，mNGS），該技術不需要培養即可直接檢測臨床標本，尤其是對一些病因不明的感染或已使用抗感染藥物治療後，仍有一定檢測陽性率，為疑難、少見感染病的病原學診斷提供依據，然其結果解釋和診斷價值評估需結合臨床謹慎進行。
4.6 組織病理檢查 感染病灶的組織穿刺、活檢對於一些疑難病例的診斷非常重要，如肺組織、肝組織、骨組織、腦組織等。標本應分別送病原學檢查（新鮮組織標本送臨床微生物室，行病原學培養和/或mNGS）和病理學檢查（送病理科常規HE染色和過碘酸希夫、六胺銀染色）。若組織病理切片中查見念珠菌芽孢和假菌絲或真菌絲，且有組織侵襲證據即可確診（高等級，強推薦），若活檢組織培養陽性則對病原學診斷和藥敏試驗意義重大（中等級，強推薦）。
5 臨床診斷
主要根據宿主高危因素（如抗菌藥物的使用、持續粒細胞缺乏、實體器官或幹細胞移植、置入導管、TPN、腹腔手術、胰腺炎、糖皮質激素、其他免疫抑制劑的使用等）、臨床特徵（臨床症狀、體徵、充分的抗細菌治療無效等）、病原學檢查（各種體液真菌塗片、培養，血清真菌G試驗、組織病理學真菌特徵性改變等）結果進行分層診斷。①擬診（possible）：同時具有宿主危險因素、臨床特徵；②臨床診斷（probable）：擬診基礎上兼有微生物學非確診檢查結果陽性；③確診（proven）：無菌體液或組織標本真菌培養為念珠菌和/或組織病理見侵襲性念珠菌病特徵性改變[19-22]。
真菌培養是診斷侵襲性念珠菌病的主要依據，一旦分離出念珠菌，仍需行菌種鑑定，推薦進行體外藥敏試驗，為臨床藥物選擇提供重要參考。由於侵襲性念珠菌病臨床表現不典型，大多數通過血培養明確診斷，但血培養陰性不能排除診斷（屍解確診的侵襲性念珠菌病患者血培養陽性率為21%～71%）[23]。真菌G試驗是診斷侵襲性念珠菌病的一個重要參考，敏感性和特異性分別為76.8%和85.3%[24]，真菌G試驗的特異性隨著檢測結果數值的升高而升高[25]，動態監測真菌G試驗對於療效判斷也有重要意義[26]。建議對高危患者每周2次動態監測以提高其特異性，並結合臨床表現及其他微生物學檢查結果綜合判斷（中等級，中等推薦）。
6 抗真菌藥物治療基本原則
選擇抗真菌藥物時應主要基於以下兩方面考慮：首先，應儘可能尋找和明確感染部位，積極開展與其相關的臨床合格標本的收集、真菌塗片、培養、真菌G試驗等，以期獲得微生物學證據，一旦明確致病菌即可根據感染部位、感染嚴重程度、患者基礎情況、病原菌種類及其藥敏試驗結果等確定個體化治療方案。其次，對於嚴重感染患者，在病原菌未明確前，可根據患者所在病區病原菌及其耐藥流行情況，給予經驗性抗真菌治療，一旦明確病原菌，再根據經驗性治療的效果及體外藥敏試驗結果調整給藥方案。
目前國內已上市並常用於治療侵襲性念珠菌病的抗真菌藥物有三唑類藥物（氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑）、棘白菌素類藥物（卡泊芬凈、米卡芬凈）、多烯類藥物（兩性黴素B及其脂質製劑），以及嘧啶類藥物（氟胞嘧啶）。皮膚黏膜念珠菌病可局部用藥，全身用藥適用於局部用藥無效以及發生侵襲性念珠菌病時。侵襲性念珠菌病患者應選擇靜脈給藥，必要時可聯合用藥，有指征時需進行外科手術治療，同時還應對患者全身各器官（特別是腎臟和肝臟）功能障礙程度進行評估和監測，及時調整治療方案。由於念珠菌菌種和藥敏試驗結果各異，治療藥物選擇和預後也有所不同，因此菌種的鑑定和藥敏試驗十分重要，如克柔念珠菌對氟康唑天然耐藥，葡萄牙念珠菌對兩性黴素B天然耐藥，光滑念珠菌對常用唑類抗真菌藥物敏感性下降，甚至對棘白菌素類藥物耐藥也有報導，耳念珠菌呈多重耐藥。此外，每種抗真菌藥物均有其獨特的理化特性、PK/PD特點，以及不同程度的不良反應，加之許多真菌感染高危患者常合併其他疾病，需要接受多種藥物治療，因此，關注藥物間相互作用也極其重要。同時應積極治療可能存在的基礎疾病，調節機體免疫功能。
7 抗真菌藥物治療與預防策略
根據前述分級診斷，採取相應的抗真菌分級治療策略，包括預防治療（prophylaxis therapy）、經驗性治療（empirical therapy）、診斷驅動治療（pre-emptive therapy）和目標治療（targeted therapy），據此選擇相應的治療藥物[20-22,27-29]。
7.1 預防治療 主要針對血液病中易發生侵襲性真菌病的急性髓性白血病和異基因造血幹細胞移植患者。早期研究顯示氟康唑具有較好的預防效果，而近年臨床研究顯示，泊沙康唑具有更好的預防效果，念珠菌對氟康唑的耐藥性增加以及絲狀真菌的存在有關。目前首選藥物為泊沙康唑口服混懸液（高等級，強推薦），其次為伏立康唑、伊曲康唑、米卡芬凈、卡泊芬凈等（高等級，中等推薦）[27-29]。對於實體器官移植的部分高危患者，也推薦使用抗真菌藥物預防，但移植器官不同，其預防藥物選擇也不盡相同，如肝移植出現腎衰竭需要血液濾過治療、再次肝移植術、暴發性肝衰竭、終末期肝病模型（model for end-stage liver disease，MELD）評分≥30分等患者，其繼發真菌感染以念珠菌感染和麴黴感染為主，藥物選擇除考慮其抗菌活性外，還要考慮其不良反應和藥物相互作用，故主要推薦氟康唑用於念珠菌病高危患者的預防（中等級，強推薦），棘白菌素類藥物用於念珠菌和麴黴感染的高危患者預防（低等級，弱推薦）。肺移植高危患者以麴黴感染最為多見，其次為念珠菌感染，主要選用伏立康唑或伊曲康唑預防。小腸或胰腺移植圍術期患者以念珠菌感染多見，對於其高危人群多採用足量氟康唑預防（低等級，強推薦）；而普通心臟、腎移植患者通常不需要抗真菌藥物預防[22]（低等級，強推薦）。一般入住ICU患者通常不建議使用常規抗真菌藥物預防（中等級，中等推薦），但對於復發性消化道穿孔、腹部大手術吻合口漏患者可酌情考慮用氟康唑預防。
7.2 經驗性治療 是指有念珠菌病高危因素患者，已出現感染臨床特徵而採取的抗真菌治療。較多見於血液惡性腫瘤高強度化療或異基因造血幹細胞移植患者，因持續發熱伴粒細胞缺乏，充分抗菌藥物治療無效後給予抗真菌治療，亦稱之為發熱驅動治療。此類患者以麴黴感染最常見，其次為念珠菌感染，藥物選擇主要針對麴黴，同時也需對念珠菌有效，推薦選用棘白菌素類藥物或伏立康唑或兩性黴素B脂質體[20,28]（中等級，強推薦）。美國國立綜合癌症網絡（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）腫瘤相關感染的臨床實踐指南推薦持續粒細胞缺乏伴發熱患者，如果發現口腔念珠菌病，可早期給予氟康唑經驗性治療[30]（中等級，強推薦）。經驗性治療也可用於非粒細胞缺乏的高危患者，多見於ICU或實體器官移植患者，以念珠菌常見，但有多項臨床研究顯示其療效並不理想，因而歐洲重症與感染學會不建議對這類患者常規推薦經驗性治療[21,31]（低等級，強推薦）。研究表明，念珠菌所致感染性休克患者若24 h內未開始治療，其病死率高達97.6%[32,33]。因此，發熱伴念珠菌病高危因素患者出現血流動力學不穩定時，應在24 h內及時給予棘白菌素類藥物經驗性抗真菌治療（中等級，強推薦）。
7.3 診斷驅動治療（又稱搶先治療） 是指有念珠菌病高危因素患者出現感染的臨床特徵，並有病原學非確診檢查陽性結果時給予的抗真菌治療[34]（中等級，強推薦）。診斷驅動治療的目的在於儘早控制感染、降低病死率，但仍可能有部分患者因不是侵襲性真菌病而導致過度抗真菌治療，增加真菌耐藥性和不良反應的發生，且增加醫療費用。目前念珠菌病非確診檢查主要為真菌G試驗，另外，甘露聚糖抗原/抗體檢測、mNGS檢測等病原學檢測方法已在進一步臨床研究中，有望成為新的診斷方法。真菌G試驗結合念珠菌評分和定植指數可顯著提高侵襲性念珠菌病的診斷效率[3]。
對於有念珠菌病高危因素，病情危重患者推薦棘白菌素類藥物治療（中等級，強推薦）；病情相對穩定、近期未使用過唑類藥物或已知氟康唑敏感菌株，可予以足量氟康唑治療（中等級，強推薦）；如為耐藥菌株，可選用伏立康唑或兩性黴素B治療（中等級，強推薦）；抗真菌治療5 d左右應進行初步療效評估[21,27]（低等級，強推薦）。
7.4 目標治療 侵襲性念珠菌病一旦確診，可根據感染部位、藥敏試驗結果和經驗性或診斷驅動治療的效果選用抗真菌藥物。推薦首選棘白菌素類藥物[21,22,27]（高等級，強推薦）。棘白菌素類藥物不常規推薦用於中樞神經系統和泌尿系統念珠菌病，以及念珠菌眼內炎等念珠菌病的治療。2012年Andes等[35]對影響侵襲性念珠菌病預後因素進行了一項綜合分析，納入7項臨床前瞻性隨機對照研究，共1915例侵襲性念珠菌病患者，總體病死率為31.4%，有效率為67.4%；多元回歸分析顯示患者病死率顯著降低，與治療相關的因素分別為應用棘白菌素類藥物（OR：0.65，95%CI：0.45～0.94，P＝0.02）和拔除CVC（OR：0.50，95%CI：0.35～0.72，P＝0.0001）。
早期臨床研究顯示，氟康唑、伏立康唑、棘白菌素類藥物對於侵襲性念珠菌病的療效與兩性黴素B相當，但因兩性黴素B不良反應而終止治療者顯著多於氟康唑、伏立康唑、棘白菌素類藥物[36-38]。另據國外臨床資料顯示，米卡芬凈、卡泊芬凈與兩性黴素B脂質體的療效相當，但其安全性顯著優於後者[39,40]。因此，病情相對穩定、近期未使用過唑類藥物或已知氟康唑敏感菌株，也可以考慮使用足量氟康唑治療（高等級，強推薦）；難治性病例也可應用伏立康唑或兩性黴素B[41]。對於近期有使用棘白菌素類藥物治療4周以上者，應警惕發生耐藥的可能[42]（低等級，強推薦）。
抗真菌治療療程通常需結合患者感染的嚴重程度、致病菌種類、耐藥性及臨床療效等因素綜合決定。
【念珠菌病診斷與治療細則】
1 念珠菌血症（candidemia）
念珠菌血症是指血培養一次或數次念珠菌陽性，為最常見的血流感染之一，早期全身毒血症狀較輕，臨床症狀和體徵無特異性，進展常緩慢，易被原發基礎疾病和伴發的其他感染表現所掩蓋，嚴重者可發生多器官功能障礙或衰竭，甚或感染性休克。高危患者感染後易播散至全身各器官，出現如感染性心內膜炎、內源性眼內炎、骨髓炎、肝脾膿腫等。確診有賴於血培養，但血培養陽性率不及50%，故明確局部感染灶、真菌G試驗動態監測均有助於臨床診斷。血培養一旦呈陽性，在獲得藥敏試驗結果前，應儘早抗真菌治療以降低病死率[43]（高等級，強推薦）。建議治療過程中每周至少行2次血培養（即使體溫正常也需進行）（中等級，強推薦）。如果積極抗真菌治療中出現2次或2次以上血培養陽性，且均為同一種念珠菌，即可明確為持續血流感染，其發生率達8%～15%。持續血流感染者需：①查尋和處理原發感染灶；②重複菌株藥敏試驗，確定有無耐藥菌株；③仔細排查是否發生播散性感染[44,45]（中等級，強推薦）。
在獲得藥敏試驗結果前，首選棘白菌素類抗真菌藥物[35]（高等級，強推薦），對於病情相對較輕、無唑類抗真菌藥物暴露史，且對其耐藥可能性較小的患者，可選用氟康唑（高等級，強推薦）。兩性黴素B適用於可能為唑類或棘白菌素類耐藥者（低等級，強推薦），伏立康唑適用於粒細胞缺乏並需要額外覆蓋麴黴感染者（高等級，強推薦）。
獲得菌種鑑定和藥敏試驗結果後，應根據藥敏試驗結果調整用藥；敏感菌株推薦首選棘白菌素類藥物，尤其是光滑念珠菌感染，次選氟康唑或伏立康唑（高等級，強推薦）。兩性黴素B更多用於唑類或棘白菌素類耐藥菌株感染者，並須監測其不良反應（低等級，強推薦）。
在初始治療病情穩定、血培養轉陰5～7 d後（初始治療至少10 d以上），可採用降階梯治療策略（中等級，強推薦），即改用靜脈或口服唑類藥物治療[46,47]，危重症等免疫力極度低下患者，初始治療療程相應延長。通常根據念珠菌藥敏試驗結果選用唑類藥物降階梯治療，且若非克柔念珠菌或耳念珠菌感染，首選氟康唑（中等級，強推薦）。對於一些難治性患者或克柔念珠菌感染可選擇伏立康唑降階梯治療（低等級，強推薦），耳念珠菌感染可選棘白菌素類藥物。需要在患者感染相關症狀和體徵消失，血培養轉陰性2周後，若有其他器官累及，抗真菌治療療程也應相應延長（低等級，強推薦）。
對於念珠菌血症患者外周靜脈導管的管理[48-50]：建議無菌操作拔除導管，並剪下5 cm近心端導管進行半定量培養（高等級，強推薦）。若為CVC或靜脈留置管，也可從導管和外周靜脈處同時採血進行培養，導管血樣培養陽性時間一般比外周血快2 h左右，如果相差30 h以上，則相關可能性小（但光滑念珠菌因生長緩慢，判斷時間點為48 h）[51,52]（中等級，強推薦）。對於確診的導管相關性念珠菌血症，一定要拔除或置換深靜脈導管（中等級，強推薦）；對於非粒細胞缺乏患者，當疑及導管相關念珠菌血症，也應儘早拔除導管（中等級，強推薦）；對於粒細胞缺乏且未確定導管相關性感染的惡性血液病患者，也可考慮拔除導管（低等級，強推薦）；當導管不能拔除或置換時，建議首選棘白菌素類藥物或兩性黴素B脂質體，因兩者均對生物膜有較強的抗真菌活性（低等級，強推薦）。
2 播散性念珠菌病（disseminated candidiasis）
播散性念珠菌病是指念珠菌侵入血循環，並在血液中生長繁殖後，進一步播散至2個或2個以上不相鄰器官，引起相應器官感染。根據臨床表現不同分為急性播散性念珠菌病和慢性播散性念珠菌病。
急性播散性念珠菌病（acute disseminated candidiasis）呈急性起病，在念珠菌血症急性期可同時出現肝脾多發膿腫，皮膚或皮下軟組織膿腫，或表現為感染性心內膜炎、骨髓炎、眼內炎、肺炎等[53]。臨床表現為寒戰、高熱，血培養持續陽性，全身各臟器、組織可有多發性小膿腫，病情常會迅速惡化，出現神志淡漠、嗜睡，多器官功能障礙或衰竭、感染性休克，預後極差。因此，對於念珠菌血症患者需要警惕是否累及其他器官（中等級，強推薦）。
慢性播散性念珠菌病（chronic disseminated candidiasis）是侵襲性念珠菌病的一種獨特表現形式，主要累及肝臟和脾臟，偶可累及腎臟等其他器官，故又稱為肝脾念珠菌病（hepatosplenic candidiasis，HSC）[54]。好發於急性白血病或幹細胞移植患者粒細胞缺乏恢復期，當患者中性粒細胞缺乏恢復，卻仍持續發熱時應考慮該病可能，影像學檢查可發現肝、脾，甚至雙腎多發感染灶，肝臟增強MRI的敏感性最高，其次為增強CT和超聲檢查。病灶組織穿刺活檢以及新鮮組織標本真菌培養有助於確診。組織病理急性期表現為膿腫，病變中心是壞死物，周圍有中性粒細胞浸潤，過碘酸希夫、六胺銀及HE染色顯示在壞死中心可見念珠菌芽孢和假菌絲或真菌絲。慢性期表現為肉芽腫，病變逐步被柵欄狀的組織細胞代替，被纖維性包裹，病變中僅有少量念珠菌芽孢和假菌絲或真菌絲，難以發現，所以肝組織病理和培養結果陰性不能排除診斷。
不論急性還是慢性播散性念珠菌病，均推薦初始治療和維持治療兩個階段。急性播散性念珠菌病建議根據感染部位、菌種、藥物敏感性、藥物PK/PD、患者肝腎功能等因素進行選擇，如為皮膚軟組織、心、肝、脾、腹腔、骨髓等部位感染，急性期初始治療首選棘白菌素類藥物單用或聯合氟胞嘧啶（低等級，強推薦），亦可選擇兩性黴素B或其脂質體。恢復期維持治療多選用氟康唑或伏立康唑（低等級，強推薦），具體治療方案與療程可參照所累及器官感染的推薦（低等級，強推薦）。
慢性播散性念珠菌病初始治療首選棘白菌素類藥物或兩性黴素B脂質體（低等級，強推薦）；或兩性黴素B 0.5～0.7 mg/（kg·d）治療（低等級，中等推薦）；對於病情較輕且為氟康唑敏感菌株，也可採用氟康唑（400～800 mg/d）治療（低等級，強推薦）。初始治療數周病情穩定後，推薦長期口服氟康唑400～800 mg/d[6～12 mg/（kg·d）]治療（低等級，強推薦），療程提倡個體化，需影像學隨訪至病灶吸收或者鈣化，通常6個月以上（低等級，強推薦）。伏立康唑作為備選藥物，主要用於治療對氟康唑天然耐藥的克柔念珠菌病。此外，值得注意的是，當粒細胞缺乏再次出現時，肝臟影像學改變可以快速縮小或消失，但此好轉假象不能作為抗真菌治療成功的評判標準（低等級，強推薦）；慢性播散性念珠菌病也並非化療或造血幹細胞移植的禁忌證，但抗真菌治療必須持續以防止復發（低等級，強推薦）。由於患者多出現在粒細胞缺乏恢復期，提示這是一種免疫重建的表現形式，因此有學者認為短程（1～2周）中等劑量糖皮質激素[0.5～1.0 mg（kg·d）]可迅速緩解發熱、腹痛等症狀（平均4～5 d），減輕炎性反應[紅細胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）、C反應蛋白（C reactive protein，CRP）水平降低等]，但考慮到糖皮質激素並不能縮短影像學改善時間，因此不建議常規應用（低等級，弱推薦）。
3 念珠菌心內膜炎（Candida endocarditis）
念珠菌心內膜炎包括心臟天然瓣膜、人工瓣膜和心臟電子置入裝置感染，病死率和復發率均較高。病原菌以白念珠菌和近平滑念珠菌最為常見，臨床表現為心臟受累的症狀和體徵，與其他感染性心內膜炎相似，如發熱、貧血、心臟雜音及脾大等表現，但瓣膜贅生物通常較大且脆，栓子易脫落引起栓塞，動脈栓塞較細菌性心內膜炎更為常見，預後差。因此，當念珠菌血症患者經積極抗真菌治療後仍持續血培養陽性，或出現心臟病理性雜音、心力衰竭、栓塞表現時，應高度警惕念珠菌心內膜炎的發生（中等級，強推薦），及時行經胸超聲心動圖（transthoracic echocardiography，TTE）或經食管超聲心動圖（transesophageal echocardiography，TEE）檢查，明確心臟瓣膜有無贅生物極為關鍵（中等級，強推薦）[27]。也有主張念珠菌血症患者常規TTE或TEE檢查，以儘早發現心臟瓣膜贅生物[55,56]。
念珠菌心內膜炎的治療主要分為兩個階段，即急性期的感染控制和鞏固期的長療程維持治療（低等級，強推薦）。在急性期需抗真菌藥物和心臟手術聯合治療[57-62]，首選棘白菌素類藥物單用或聯合氟胞嘧啶治療6周以上（低等級，強推薦），次選兩性黴素B脂質體/兩性黴素B聯合氟胞嘧啶治療6周以上（低等級，強推薦）。心臟手術治療主要是清除贅生物及感染組織，以及心臟成形術（包括感染瓣膜的修補或置換手術）（低等級，強推薦）。對於置入式心臟電子裝置感染患者應完全移除所有裝置（中等級，強推薦）；心力衰竭患者有急診手術指征（低等級，強推薦）。對於不接受心臟手術治療患者，也可單用抗真菌藥物治療，但療程需足夠長，且存在心力衰竭、死亡等風險。急性期治療病情穩定、血培養陰性後，若為氟康唑敏感菌株，可長期給予氟康唑維持治療，療程6個月以上（低等級，強推薦），尤其是不能接受手術治療或瓣膜置換術後感染患者，維持治療時間更長，建議治療2年以上[63]（中等級，強推薦），但需注意儘量避免與華法林同時使用。對於少數氟康唑耐藥菌株，如天然耐藥的克柔念珠菌，可給予伏立康唑或棘白菌素類藥物維持治療（低等級，強推薦）。在數年內均應長期隨訪（低等級，強推薦）。
4 腹腔念珠菌病（intra-abdominal candidiasis）
腹腔念珠菌病是最常見的侵襲性念珠菌病之一，主要包括腹膜炎和腹腔膿腫。該病臨床表現無特異性，常有瀰漫性/局灶性腹膜炎的症狀或體徵，常與細菌混合感染，可伴有全身毒血症狀，病死率達20%～70%。血液、引流液、導管、傷口滲液等培養有助於診斷，但從腹腔分離培養出念珠菌，尚需區分是污染、定植或感染。通常認為以下情況應考慮腹腔念珠菌病[27,64]：①通過手術或經皮穿刺獲取的腹腔滲液或壞死物（放置24 h內的新鮮合格標本）直接鏡檢念珠菌陽性；②念珠菌在膽管、內置導管或腹腔內活檢組織培養陽性；③第二、第三類型腹膜炎患者血培養陽性。由於早期培養陽性率較低，念珠菌多部位定植和真菌G試驗陽性均對診斷有一定的參考價值（中等級，強推薦）。
腹腔念珠菌病治療原則包括儘早應用抗真菌藥物和緊急處理局部感染灶（高等級，強推薦）。對於原發性腹膜炎腹水培養念珠菌陽性患者需積極抗真菌治療，而有侵襲性念珠菌病高危因素的腹腔感染患者感染性休克的發生率為20%～40%，因此，對於有侵襲性念珠菌病高危因素的腹腔感染患者，若充分抗真菌治療效果不佳時，尤其是有多部位念珠菌定植和真菌G試驗陽性患者，或已發生感染性休克時，應儘快進行經驗性抗真菌治療，同時清理腹腔感染組織並充分引流腹腔滲液（中等級，強推薦）。抗真菌藥物治療策略同念珠菌血症，藥物選擇根據菌種和當地念珠菌耐藥情況確定（中等級，強推薦）。療程取決於臨床療效和感染源控制狀況，通常目標療程10～14 d（低等級，強推薦），經驗性治療的初步療效判定也需用藥後3～5 d（低等級，強推薦）。不推薦常規預防性抗真菌藥物治療[65]（中等級，中等推薦）。
5 念珠菌性眼內炎（Candida endophthalmitis）
念珠菌性眼內炎可以是由眼部手術和眼外傷所致的外源性感染，但更多見於念珠菌通過血液循環進入眼內的內源性感染[66]。通常亞急性起病，發生於念珠菌血症後數天至數周，最初表現為脈絡膜炎或脈絡膜視網膜炎，然後再突破視網膜進入玻璃體形成眼內炎。初為輕微的眼痛或飛蚊症，如不處理可發生視力減退，甚至視力喪失。故推薦有眼部症狀的患者儘快眼科會診和（擴瞳眼底）檢查[67]（高等級，強推薦），粒細胞缺乏患者在粒細胞恢復後須重複眼科檢查[27]（低等級，強推薦）。未明確診斷念珠菌血症、但眼部表現提示眼內念珠菌感染者，需送眼內液標本（房水或玻璃體）塗片及培養證實。
單純脈絡膜視網膜炎患者可選用氟康唑（低等級，強推薦）；對氟康唑耐藥而伏立康唑敏感者可選擇伏立康唑治療[27]（低等級，強推薦）。累及黃斑患者聯合玻璃體腔兩性黴素B局部注射（滅菌注射用水稀釋至5～10 µg/0.1 ml）或伏立康唑（100 µg/0.1 ml），1次/（3～4）d[68]（低等級，強推薦）。根據眼內藥物半衰期可重複玻璃體腔注射。密切眼科隨訪有助於確定合適的療程，通常推薦療程4～6周，玻璃體受累患者的療程較單純脈絡膜視網膜炎患者的療程更長（低等級，強推薦）。此外，難治性病例還可聯合玻璃體切割術以縮短療程，改善視力。由於兩性黴素B、棘白菌素類藥物全身給藥均不能獲得有效的玻璃體腔內藥物濃度，即使在血-視網膜屏障受損時亦然，故不予推薦（高等級，強推薦）。
6 支氣管-肺念珠菌病（bronchopulmonary candidiasis）
支氣管-肺念珠菌病主要包括氣管-支氣管炎（candida tracheobronchitis）和肺炎（candida pneumonia）兩種類型。
念珠菌是人體正常菌群，在健康人群痰液中有20%～55%的分離率，在機械通氣患者的下呼吸道分泌物中的分離率更高。下呼吸道標本直接鏡檢和分離培養出的念珠菌無法區分定植與感染，臨床意義不大（低等級，強推薦）。我國一項回顧性臨床研究顯示，在危重症患者中，念珠菌所致下呼吸道感染，尤其是念珠菌支氣管炎並不少見[69]（低等級，強推薦）。支氣管鏡檢查可發現氣道管腔內較多黏膜白斑、充血、水腫，嚴重者可出現糜爛、潰瘍、出血，甚至可以引起氣道阻塞，病灶組織病理可見黏膜炎、沿氣道分布的多發膿腫和念珠菌菌絲，無明顯血管侵犯。Su等[70]研究提示支氣管分泌物或支氣管肺泡灌洗液的真菌G試驗有助於診斷，其敏感性和特異性分別為89%和86%。另有研究提示呼吸道念珠菌定植會增加醫院獲得細菌性肺炎的發生率、延長ICU住院時間，顯著增加耐藥細菌感染髮生率和銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌所致機械通氣相關肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）的發生風險和危重症患者念珠菌病發病率及病死率[71-73]。而抗真菌治療可以減少銅綠假單胞菌相關VAP的發生或氣道定植，縮短抗菌治療療程[74,75]。
對於侵襲性念珠菌病的高危患者，原有肺部細菌感染經恰當抗菌藥物治療無效、下呼吸道標本多次念珠菌培養或直接鏡檢陽性，應考慮念珠菌氣管-支氣管炎或肺炎可能，可酌情考慮經驗性抗念珠菌治療（低等級，中等推薦）。支氣管鏡檢查和氣道分泌物或支氣管肺泡灌洗液真菌G試驗陽性，對其診斷有一定的參考價值，組織病理檢查有助於確診。但當患者影像學有新出現、持續或加重的肺部滲出灶，儘管呼吸道標本念珠菌培養多次陽性，還應高度警惕細菌性肺炎、侵襲性麴黴病或毛霉病，甚或結核病等可能。
原發性念珠菌肺炎臨床上較為少見[76]，主要是血行播散所致繼發性肺炎。臨床可表現為畏寒、發熱等明顯全身毒血症狀，病理除肺炎改變和念珠菌菌絲有助於確診外，常見血管侵犯。重症念珠菌下呼吸道感染推薦棘白菌素類藥物治療（低等級，中等推薦），輕症者根據藥敏試驗結果也可選用氟康唑、伊曲康唑或伏立康唑治療（低等級，中等推薦）。血行播散性念珠菌肺炎治療參照急性播散性念珠菌病治療方案（低等級，中等推薦）。對於肺膿腫或胸腔積液培養出念珠菌等特殊臨床類型念珠菌病，參照念珠菌血症治療方案。
7 中樞神經系統念珠菌病（central nervous system candidiasis）
早期屍解研究結果顯示，在侵襲性念珠菌病死亡患者中，50%累及中樞神經系統。臨床表現常有發熱、頭痛和不同程度的意識障礙（如譫妄、昏迷等），可有腦膜刺激征、腦積水，腦脊液中細胞數量輕度增多，糖含量正常或偏低，蛋白含量明顯升高。確診有賴於在腦組織或腦脊液標本中找到真菌，但腦脊液檢查早期不易發現真菌，需多次腦脊液真菌塗片和培養，腦脊液真菌G試驗檢測有一定的參考價值[77]。早期診斷和積極治療可顯著降低病死率。對於疑難患者，可酌情留取腦脊液或腦組織送檢病原微生物mNGS[78]，及排除自身免疫性腦炎等非感染性疾病。
中樞神經系統念珠菌病有多種治療方案[79,80]，目前推薦兩性黴素B[0.5～0.7 mg/（kg·d）]或兩性黴素B脂質體單用或聯合氟胞嘧啶治療（中等級，強推薦）。氟康唑每日400～800 mg（6～12 mg/kg）單用或聯合氟胞嘧啶作為次選方案，適用於兩性黴素B不能耐受或病情相對較輕的患者（中等級，強推薦）。另外，兩性黴素B與氟康唑聯合可用於補救治療，氟康唑治療失敗者可加用兩性黴素B治療；或兩性黴素B治療過程中出現顯著不良反應時，可減少兩性黴素B的劑量或停用，同時加用氟康唑治療（低等級，弱推薦）。初始單用兩性黴素B或聯合氟胞嘧啶治療病情改善後，也可單用氟康唑每日400～800 mg或氟康唑聯合氟胞嘧啶維持治療（中等級，強推薦）。由於伏立康唑在腦脊液中有較高濃度，對於光滑念珠菌或克柔念珠菌所致中樞神經系統感染患者，可考慮初始治療應用兩性黴素B聯合氟胞嘧啶，病情穩定後改用伏立康唑維持治療（低等級，強推薦）。建議治療數周后待患者症狀和體徵消失，腦脊液常規、生化恢復，以及顱腦炎性病灶均消失後停藥（低等級，強推薦）。
除積極抗真菌治療外，部分患者還需外科手術治療，其指征包括[81]：①診斷不明患者需行腦實質或腦膜活檢；②急性或慢性顱內壓升高者需行腦室引流（或分流）術；③腦膿腫或肉芽腫者也可考慮手術切除；④如果念珠菌腦膜炎系腦脊液置管引流術所致，建議在有效抗真菌治療的同時拔除或置換引流管（低等級，強推薦）。
8 念珠菌骨髓炎（Candida osteomyelitis）與念珠菌關節炎（Candida septic arthritis）
念珠菌骨髓炎常以亞急性或慢性方式起病，近70%的患者是由血行播散所致，其次為直接種植或鄰近組織感染。白念珠菌最為常見，混合細菌感染也時有發生，特別是金黃色葡萄球菌感染並不少見[82,83]。成人椎體尤其是腰椎最易受累，並常累及多部位，故當證實某一部位感染後，應繼續尋找是否有其他感染部位。此外，當局部病灶疼痛不能緩解時，尤其是免疫功能低下患者，應高度警惕該病發生的可能，ESR、CRP水平僅輕度升高，而增強磁共振成像（MRI）有助於儘早發現感染灶，CT引導下細針穿刺活檢和培養有助於確診，血培養陽性率為30%～50%，故對於疑似患者即使其體溫正常也建議行血培養檢查。
由於該病相對少見，故治療方面主要根據病例報導和病例分析數據做出推薦，初始首選兩性黴素B[0.5～0.7 mg/（kg·d）]或棘白菌素類藥物治療2周，隨後以氟康唑400 mg/d（6 mg/kg）維持治療6～12個月（低等級，強推薦）；也可首選氟康唑或伊曲康唑先靜脈滴注，待病情穩定後口服序貫治療（低等級，中等推薦）。對於複雜病例（如椎體不穩、脊髓受壓、膿腫形成、神經系統嚴重受累），或內科保守治療病情仍在進展患者，可考慮聯合手術治療（低等級，強推薦）。
念珠菌關節炎較為少見，通常為播散性念珠菌病的一部分，也可為關節術後植入物相關感染。受累關節局部疼痛、觸痛、水腫為其常見臨床表現，發熱相對少見。當侵襲性念珠菌病尤其是念珠菌血症患者出現關節腫痛，或關節術後感染抗細菌治療無效時，應高度警惕該病可能（低等級，強推薦），建議行關節穿刺術或關節鏡檢查（低等級，強推薦），關節液培養分離出念珠菌可確診。治療目標是緩解症狀、清除局部感染灶、預防關節損傷和關節功能重建。文獻報導約3/4的患者經抗真菌或聯合外科治療有效，而早期診斷和積極治療可縮短療程、避免關節破壞和功能喪失。但因總體病例數較少，目前尚缺乏確切治療標準。抗真菌治療常推薦兩性黴素B或氟康唑治療6周（低等級，強推薦）；也有認為棘白菌素類藥物、兩性黴素B脂質體對念珠菌生物膜有抗菌活性，推薦初始採用棘白菌素類藥物或兩性黴素B脂質體治療2周，隨後氟康唑維持治療4周以上[84-86]（低等級，強推薦）。部分患者需要聯合外科治療，包括關節腔沖洗、引流和清創術（低等級，強推薦），既可提高療效，還可縮短病程，但不建議關節腔內注射抗真菌藥物。若為植入的人工關節感染，僅用抗真菌藥物治療效果不理想，通常需要置換人工關節，而去除人工關節到再次關節置換的間期建議為3～6個月，關節置換後繼續治療12周以上。如果置入裝置不能移除，需長期維持抗真菌藥物治療。
9 黏膜念珠菌病（mucosal candidiasis）
9.1 口咽部念珠菌病 包括急性假膜性念珠菌病（鵝口瘡）、念珠菌口角炎、急/慢性萎縮性口炎、慢性增生性念珠菌病等臨床類型[87]，以鵝口瘡最為多見，愛滋病（acquired immune deficiency syndrome，AIDS）、惡性腫瘤、長期應用廣譜抗菌藥物或糖皮質激素等免疫功能低下患者易感，並常伴有消化道念珠菌病以及播散性念珠菌病的可能。輕症患者以1%～4%碳酸氫鈉溶液、0.2%氯己定溶液含漱，制黴菌素懸液（10萬單位/ml）每日4次，每次4～6 ml，療程為7～14 d。中重度患者口服氟康唑200～400 mg/d，治療14～28 d。替代方案可選用伊曲康唑口服液200 mg，每日1次或泊沙康唑混懸液200～400 mg，每日2次，治療3 d後改為每日1次，總療程為14～28 d。氟康唑治療無效患者可給予伊曲康唑口服液（200 mg/d）、泊沙康唑口服液（初始3 d每日2次，每次400 mg；而後400 mg/d治療不超過4周），或兩性黴素B混懸液（100 mg/ml，每日4次）；也可以給予伏立康唑200 mg/次，每日2次。或棘白菌素類藥物或兩性黴素B 0.3 mg/（kg·d）靜脈滴注。復發性念珠菌口咽炎可口服氟康唑100 mg，每周3次。義齒相關念珠菌病患者應清洗義齒和抗真菌藥物聯合治療。AIDS患者，為減少其復發，儘早接受抗人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）治療至關重要。
9.2 念珠菌食管炎 最常見的症狀為吞咽疼痛、吞咽困難，吞咽食物時胸骨後疼痛或燒灼感，常伴鵝口瘡，噁心、嘔吐、食慾減退、體重減輕，而全身毒血症症狀相對較輕。內鏡檢查多見下段食管壁局部黏膜充血水腫，假性白斑或表淺潰瘍。念珠菌食管炎是引起食管潰瘍的主要原因之一，如不及時治療可致壞死性食管炎。首選氟康唑口服，每日200～400 mg，療程為14～21 d；口服不能耐受時，可靜脈滴注氟康唑400 mg/d，或棘白菌素類藥物，也可給予兩性黴素B[0.3～0.7 mg/（kg·d）]（高等級，強推薦）。氟康唑治療無效者，可選用伊曲康唑口服液、伏立康唑、棘白菌素類藥物、兩性黴素B、泊沙康唑混懸液治療。建議復發患者口服氟康唑每周3次，每次100～200 mg。AIDS患者應儘早接受抗HIV治療[88]。
9.3 腸道念珠菌病 初起輕度腹瀉，表現為泡沫樣或黏液樣便，偶有便中帶血，後期為膿血便，出血多時為暗紅色糊狀黏液便。多數患者伴有腹脹，累及直腸和肛門可引起肛周不適。糞便鏡檢可見大量菌絲和芽孢，培養有念珠菌生長。通常以對症和支持治療為主，亦可口服制黴菌素50～100萬單位，每日3次，嚴重或全身播散者治療方案參照播散性念珠菌病。
9.4 外陰陰道念珠菌病 較為常見，孕婦好發。外陰部紅腫、劇烈瘙癢和燒灼感是本病的突出症狀。陰道壁充血、水腫，陰道黏膜上有灰色假膜，陰道分泌物濃稠，黃色或乳酪樣，有時雜有豆腐渣樣白色小塊，但無惡臭。確診需分泌物塗片見真菌孢子或菌絲，塗片陰性者需培養證實。外陰陰道念珠菌病的治療分為局部用藥或口服用藥，治療單純外陰陰道念珠菌病，無論免疫功能低下與否均可局部用藥，包括咪康唑軟膠囊、克霉唑陰道片或制黴菌素泡騰片；也可選用氟康唑150 mg單劑口服，療效可達90%以上。對於嚴重急性外陰陰道念珠菌病患者，給予氟康唑150 mg/72 h，2～3劑即可。若為外陰陰道光滑念珠菌病，唑類藥物效果不佳時，給予陰道局部硼酸栓劑每日600 mg，療程為14 d。也可用制黴菌素栓每天10萬單位局部給藥，療程為14 d。對於復發性外陰陰道念珠菌病患者，局部或口服氟康唑初始治療10～14 d，然後每周150 mg治療6個月，或口服伊曲康唑膠囊200 mg，每日2次，3 d後改為100～200 mg/d治療6個月[89]。
9.5 泌尿系統念珠菌病 患者常有尿頻、尿急、排尿困難，甚至血尿等膀胱炎症狀，少數患者也可出現無症狀菌尿，常繼發於長期留置導尿管、糖尿病、多發腎結石、輸尿管狹窄等易感患者。此外，播散性念珠菌病可經血行播散侵犯腎臟，腎皮質和髓質均可累及，形成膿腫、壞死並導致腎功能損害，臨床表現為發熱、寒戰、腰痛和腹痛。尿常規檢查可見紅細胞、白細胞，直接鏡檢可發現念珠菌菌絲和芽孢，膿腫穿刺培養可獲陽性結果。但尿培養陽性很難界定污染、定植或感染。同樣，尿念珠菌菌落計數對於留置導尿管的患者也不能鑑別定植或感染。泌尿道超聲或CT檢查有助於發現泌尿系統結構異常、腎積水、膿腫、氣性腎盂腎炎以及真菌球。攝護腺、睪丸或附睪局部感染較少。氟康唑因其以原型經尿排出，為治療敏感菌株感染的首選[90]。氟胞嘧啶對除克柔念珠菌以外的其他念珠菌均有較好的抗菌活性，但因其不良反應和單藥使用易發生耐藥，故建議聯合用藥。兩性黴素B對絕大多數念珠菌有較好的抗菌活性，推薦用於難治性感染，但需動態監測腎功能。兩性黴素B脂質體因尿中藥物濃度低而不推薦使用。其他現有唑類或棘白菌素類抗真菌藥物因尿中藥物濃度低，常規不推薦使用，但因其有一定的腎組織濃度，對於難治性感染患者也可酌情使用。對於無症狀菌尿患者，多數為定植，以去除易感因素為主[91]。但對於有粒細胞缺乏、準備行泌尿系統手術等侵入性操作的菌尿患者，建議口服氟康唑400 mg/d，或靜脈滴注兩性黴素B 0.3～0.6 mg/（kg·d），手術患者於術前、術後數天內使用。對於有症狀的膀胱炎患者，建議口服氟康唑200～ 300 mg/d，療程為2周；復發患者可聯合口服氟胞嘧啶，每次25 mg/kg，每日4次，療程為7～14 d；對於光滑念珠菌、克柔念珠菌等唑類藥物耐藥菌株，建議兩性黴素B 0.3～0.6 mg/（kg·d），療程為1～7 d，也可以注射用水稀釋的兩性黴素B（50 mg/L）每日膀胱沖洗，連續5 d。念珠菌腎盂腎炎患者可口服氟康唑200～400 mg/d，療程為2周；對氟康唑耐藥菌株，兩性黴素B 0.3～0.6 mg/（kg·d）治療1～7 d，也可聯合氟胞嘧啶治療[92]。泌尿系統真菌球可通過外科手術或膀胱鏡摘除，同時予以抗真菌治療。對於有腎造瘺管和支架置入患者，條件允許時建議予以拔除或置換，可通過腎造瘺管給予兩性黴素B沖洗（25～50 mg，以200～500 ml注射用水稀釋）。對於同時並發念珠菌血症患者，初始治療也可選用棘白菌素類抗真菌藥物[93]。
10 皮膚念珠菌病（cutaneous candidiasis）
好發於皮膚皺褶處，如腋窩、腹股溝、乳房下、肛門周圍、會陰部以及指（趾）間等皮膚潮濕部位。主要包括念珠菌性間擦疹、丘疹型皮膚念珠菌病、念珠菌性甲溝炎、慢性皮膚黏膜念珠菌病等臨床類型。播散性念珠菌病皮膚受累易見於嚴重免疫功能低下患者，皮損標本的真菌直接鏡檢和培養有助於診斷。治療原則：首先應保持創面乾燥和局部外用抗真菌藥物治療，常用藥物有克霉唑、益康唑、咪康唑、酮康唑、舍他康唑、盧立康唑、聯苯苄唑、特比萘芬、布替萘芬、環吡酮胺、利拉萘酯、阿莫羅芬等乳膏、凝膠、溶液或洗劑，每日1～2次，療程1～2周，適用於多種皮膚念珠菌病。對於嚴重的慢性皮膚黏膜念珠菌病和播散性念珠菌病皮膚受累患者尚需口服或靜脈應用抗真菌藥物，其中氟康唑和伊曲康唑最為常用。根據基本類型選擇適宜的療程和療法，有些慢性感染需要持續數月至數年[94]。
執 筆：朱利平 核心小組成員，復旦大學附屬華山醫院感染科
顧 問：翁心華 指導小組成員，復旦大學附屬華山醫院感染科
核心小組成員（以姓氏漢語拼音為序）：
曹 彬 中日醫院呼吸與危重症醫學科
常 青 復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫院眼科
陳佰義 中國醫科大學附屬第一醫院感染科
陳德昌 上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院重症醫學科
陳忠清 復旦大學附屬華山醫院病理科
黃英姿 東南大學附屬中大醫院重症醫學科
黎 元 復旦大學附屬華山醫院放射科
劉正印 北京協和醫院感染科
呂良敬 上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院風濕病科
呂曉菊 四川大學華西醫院感染科
王 輝 北京大學人民醫院檢驗科
王貴強 北京大學第一醫院感染科
吳德沛 蘇州大學附屬第一醫院血液內科
余 進 北京大學第一醫院皮膚性病科
俞雲松 浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院感染科
鄭 波 北京大學第一醫院臨床藥理研究所
朱利平 復旦大學附屬華山醫院感染科
指導小組成員（以姓氏漢語拼音為序）：
管向東 中山大學附屬第一醫院重症醫學科
黃曉軍 北京大學血液病研究所
李若瑜 北京大學第一醫院皮膚性病科
李太生 北京協和醫院感染科
劉又寧 中國人民解放軍總醫院呼吸病研究所
倪語星 上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院檢驗科
邱海波 東南大學附屬中大醫院重症醫學科
瞿介明 上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院呼吸科
王 辰 北京協和醫學院
王 睿 中國人民解放軍總醫院臨床藥理研究所
翁心華 復旦大學附屬華山醫院感染科
徐英春 北京協和醫院檢驗科
張文宏 復旦大學附屬華山醫院感染科
章強強 復旦大學附屬華山醫院皮膚科
趙 鴻 北京大學第一醫院感染科
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