在前幾天的文章下面留言中，有一個早產兒母親問到關於母乳cmv（巨細胞病毒）陽性時，要不要繼續母乳餵養的問題，還有就是感染了CMV病毒後，如何治療的問題，其實對於這個問題，有多種解答，我儘量為大家分析一下。
1.巨細胞病毒是啥，我們怎麼看優生八項結果。
巨細胞病毒（cytomegalovirus，CMV）屬皰疹病毒屬，為雙鏈 DNA 病毒，直徑為 150-200nm，是皰疹病毒屬中最大的病毒。這個病毒有個很大的特點就是就是廣泛感染，但是致病率很低。CMV一旦侵入體內，將長期或終身存在於機體內，在機體免疫力正常時，常呈潛伏感染狀態，但在免疫系統不成熟或免疫抑制個體中，可能出現明顯症狀。早產兒因其免疫系統發育不成熟，經母乳感染 CMV 後可能出現一系列臨床表現需要關注甚至干預（干預比例比較低）。
CMV病毒可通過消化道、母胎垂直傳播，還有輸血、性傳播和器官移植傳播。目前，我國育齡婦女CMV IgG陽性率＞90%（意味著她們都曾有cmv感染），多個不同的調查均提示我國母親cmv血清陽性率非常高。2012年北京地區某調查提示母親孕期CMV陽性率91%，2014年江蘇省98.7%，2015年華中地區96.6%。人體首次感染CMV（即原發感染）後，機體能產生特異性細胞免疫和體液免疫，抑制病毒複製，外周血和其他體液一般無病毒存在，但不能完全清除細胞內的病毒。CMV IgG陽性，一方面說明機體對CMV具有一定的免疫力，另一方面也提示CMV潛伏感染，體內存在病毒。產婦們可以翻翻你們的產檢病歷，看看你們做沒做過TORCH檢查（也有叫優生八項或者優生四項的）。
這就是一個torch-檢查的報告單，什麼意思呢？就是檢查常見的先天性感染的病原體，或者說宮內感染的病原體，檢查產婦的幾種病原體的抗體的水平，包括弓形蟲、風疹病毒、巨細胞病毒、單純皰疹病毒。由於在感染之後，IgM出現早，可持續6-12周，而IgG出現晚，但可維持終生。因此，我們常把IgG陽性看作是既往感染，而IgM陽性則做為近期感染的診斷指標。
結果有四種：（陽性就是有的意思，陰性就是沒有的意思，其實很多人問過我這個問題。某某運動員尿檢呈陽性，就是尿檢檢查出了某興奮劑了）
IgG陽性IgM陰性
最好的結果：提示母親既往曾經感染過這種病原，並且已產生免疫力，寶寶感染的可能性很小；
IgG陰性IgM陰性
需注意：表明孕婦未曾感染過該病原，為該病原體易感人群，需警惕孕期感染風險（預防感染措施：增強機體自身抗病能力是預防感染的最好的辦法。規律生活，避免過勞，特別是晚上工作過度，勤洗手，帶口罩，少去人多的地方，注意防止交叉感染等），定期複查，如出現感染證據，則有可能累及寶寶，還有一種情況叫做假陰性，即其實是有抗體的，但化驗結果為陰性，如複查IgG檢查，轉陽性了，就沒事了，如果IgM轉陽性，則提示新近感染。
IgG陽性IgM陽性
表明孕婦存在活動性感染，可能為首次感染或病毒再激活。可查IgG親和力明確。
IgG陰性IgM陽性
提示近期感染，且感染早期，但也可能是其它干擾因素造成的IgM假陽性。需2周後複查，如IgG陽轉，為近期感染，如果還是原結果，則提示IgM假陽性（就是雖然檢查陽性，其實是陰性的意思，按第二種處理）。
2.產婦感染了CMV病毒後怎麼辦？醫生讓我放棄怎麼辦？
其實，絕大部分人都是第一種，就是IgG陽性IgM陰性，前面說了IgG陽性率90%以上。接著說回CMV病毒。CMV感染的孕婦，因為這個病毒會潛伏在體內，產後在其乳腺局部可發生再激活感染，而40%~97% CMV IgG陽性產婦的乳汁中可檢測到CMV DNA。目前，對於檢測發現乳汁CMV DNA陽性的情況，國內很多醫生都會建議停止母乳餵養（最常見的就是發現黃疸、肝損害和早產兒的篩查中）。但實際上，這是缺乏循證醫學證據，是不適當的干預。相反，有研究證明，即使乳汁存在CMV，絕大多數情況仍可以母乳餵養。
如果產婦發現CMV感染，這時候怎麼辦呢？要檢查一下會不會感染到宮內的寶寶，胎兒（在宮內的寶寶）CMV感染主要通過羊水CMV DNA檢測和臍血CMV DNA檢測來診斷。（1）羊水CMV DNA檢測：羊膜腔穿刺的最佳時機為孕周＞21周或明確母體CMV感染後≥6周。（2）臍血CMV DNA檢測：敏感度較差，且臍血穿刺的技術要求高、易出現併發症，故不建議通過臍血穿刺診斷CMV宮內感染。
胎兒CMV感染目前無有效治療方法，孕婦重在預防。CMV-IgG陰性者、家有幼兒的孕婦、幼兒園教師是孕期CMV感染高危人群。主要預防策略：（1）CMV IgG陰性者應減少與病毒接觸的機會。（2）我國原發感染多數發生在嬰幼兒，其唾液和尿液含有大量病毒。孕期避免或減少與嬰幼兒接觸，常洗手。（3）維持正常的免疫，可減少再激活。（4）HCMV疫苗正在研發階段（就是現在沒有疫苗的意思啦。。。）。
還有一件事，就是孕期真的出現了CMV感染，而且從羊水中查到了CMV病毒，這時候，就又涉及到一個叫做放棄的詞了（我前面關於早產兒1涉及到一些關於放棄的事情）。可能會有醫生建議產婦放棄（國內基本上如果母親IgG陰性，羊水提示CMV-DNA陽性，建議都是終止妊娠），但是我個人不是很建議這麼做，但我是兒科醫生，不是產科醫生。（這是我個人的一家之言，謹慎聽取。。。第一產婦感染不一定胎兒感染，第二胎兒即使感染，如果我們宮內好好的，生後也很大可能是無症狀感染，第三我們要相信寶寶和兒科醫生。第四孕期保持舒暢的心情是很重要的，第五 如果你任何不好的結果都不能耐受，那就放棄，調理好身體，這次孕期的感染，是為下次的懷孕打好基礎，因為身體就有抗體了）
因為先天性的宮內感染，分為母親原發感染和復發感染，原發感染（就是首次感染）出現症狀性感染的機率是10~15%，復發感染出現症狀性感染和後遺症機率是1%。越早期發現，出現較重的症狀性感染機率越高，其實最怕的還是神經系統疾病，包括腦損害和視聽功能障礙。當然也有無症狀性感染，後期可能會出現神經系統和聽覺損害的後遺症，對先天性巨細胞病毒感染，我們要做的是注意隨訪，每6月查一次聽力至3歲，然後再每年查一次到5歲（聽力篩查僅能發現50%的cmv感染導致的先天性兒童，有50%漏診）。
除了先天性感染，還有就是圍產期和後天性感染，意思就是不是胎裡帶的，是分娩時期或者生後感染的。最常見的原因是母乳餵養傳染的和輸血傳染的。通過輸注CMV-DNA陰性血和洗滌紅細胞的方式可以減少經輸血傳播的CMV病毒（甚至杜絕），目前國內的大的新生兒醫學中心，在給小早產兒輸血的時候都已經基本注意到這點。
3.寶寶如何確診CMV-病毒感染呢？
怎麼確診CMV感染呢，臨床表現加病原學證據（典型的西醫風格）
臨床上具有CMV感染的相關表現，如黃疸、脾大、肝酶升高、宮內生長受限（FGR）和小於胎齡兒（SGA）、皮膚瘀斑、餵養困難、神經系統異常（小頭畸形、嗜睡、肌張力低下、吸吮困難、腦積水）等，出現這些情況時，應當注意有無CMV感染可能。
病原學：具備活動性感染的病毒學證據：
血或尿或者唾液CMV DNA定量提示活動性感染，尿陽性最常見，唾液不好取得，臨床少用，但是注意尿為間歇排毒，如一次陰性，可重複檢查；
特異性抗體：IgG 抗體從陰性轉陽性表明原發感染，雙份血清抗 CMV IgG 滴度 ≥ 4 倍增高或CMV- IgM 陽性提示近期感染，IgG是唯一可以通過胎盤的免疫球蛋白，如果IgG陽性提示母親給寶寶提供了保護性的抗體，但是CMV-IgG的半衰期是21-24天，如果患兒生後IgG抗體大於母親或者2個半衰期（生後48天後）CMV-IgG抗體仍和母親類似，需警惕合併CMV感染。
CMV-PP65陽性。這個檢測的是人白細胞上的pp65抗原，如果陽性，也提示CMV感染。
4.如果確診CMV感染，如何治療？
CMV病毒是可以治療的病毒之一，治療的藥物叫做更昔洛韋和纈（鞋）更昔洛韋（如果你要買藥時讀錯藥物名字總是顯得不那麼好，是吧，所以我注音了，PS 此藥很貴，也很不好買，但好處是口服藥）。關於治療指征，各種說法不一。我比較推崇的是歐洲2017發布的先天性巨細胞病毒感染診斷和處理。
就是說，明確合併神經系統損害和脈絡膜視網膜炎的患兒需要治療，且療程是6個月。孤立聽覺受損，治療或者不治療不確定，療程6個月。嚴重威脅生命的病變（這種情況較少見），治療療程6周-6月。對於「中度」疾病，即兩系統受累表現的寶寶，包括肝損害啥啥的，治療和不治療證據都是C2，意思是不確定，怎麼說的都有，我的建議是先不治，注意隨訪。對於沒有臨床表現，只是病毒學陽性，建議是不治療。治療期間，要監測粒細胞數量和轉氨酶。
國內的《實用新生兒》對於CMV的治療指征講的不清楚，但是國內指南中說的對於母乳獲得性的CMV感染，沒有權威指南指導該類疾病治療。
5.終於到標題要講的東西了
母乳巨細胞病毒陽性，要不要繼續母乳餵養？
如果你是足月兒的母親
雖然母乳餵養是新生兒感染CMV的重要原因，但早在1980年就已證實，足月兒因母乳餵養導致的CMV感染，不引起發病，或僅引起輕微發病，故被認為是一種自然免疫。研究顯示，足月新生兒感染CMV後，並不引起明顯的臨床表現，對身體發育也無明顯不良影響。美國兒科學會明確指出，乳汁CMV-DNA陽性不是母乳餵養的禁忌證，對足月兒可進行母乳餵養（即使你的孩子是黃疸且伴有肝損害 括弧中的字是我添加的）。
研究證明，我國人群絕大部分CMV感染髮生在3月齡前，但總體上，新生兒/嬰兒生長發育正常，絕大部分無明顯臨床症狀。說明母乳餵養雖然可使新生兒/嬰兒感染CMV，但無明顯不良結局。國際上一致公認，對於足月新生兒，即使母乳中存在CMV，仍然可以母乳餵養。因此，對於足月分娩的產婦，沒有必要檢測其乳汁CMV-DNA。
如果你是一個早產兒的母親（胎齡小於32周，體重小於1500g的）問題就變得很複雜。
強調三件事
第一 如果寶寶出院時，已經超過生後10周（70天），一個多月，經過母乳分泌的CMV病毒已經很少了，你就正常餵養就好了，如果不放心，也可以做一個母乳cmv-DNA檢測。
第二 有兩種處理母乳的方式，一個叫凍融（-20℃，冷凍超過72小時，復溫後1小時內試用，禁止再凍），凍融可以保留母乳營養，但不能規避CMV感染，一個叫做巴氏消毒（恆溫62.5℃，持續30分鐘，或者72℃，持續5分鐘，不要太長時間了，恆溫壺大家都有吧，把裝母乳的奶瓶放在恆溫壺裡，高中化學叫做水浴）。這種方式可以滅活CMV病毒，規避cmv感染，但是會嚴重破壞母乳中的免疫活性成分（即使被破壞，也比人工餵養好）。
第三是世界各國的推薦意見
美國的意見是：2012年美國兒科學會建議對所有早產兒進行新鮮母乳餵養，即母親乳汁不經消毒處理而直接使用，主要原因為母乳餵養對早產兒的益處要遠大於因CMV感染引起的疾病，特別是新生兒出生後感染CMV不會引起遠期神經系統發育異常。
咱們國家的推薦意見：鑒於母乳餵養的各種優點，建議母乳經過處理後再進行餵養，以減少CMV感染後的不良結局的發生。母乳處理方法包括以下幾種。（1）母乳冷凍2~3 d，然後在＜50 ℃的熱水中融化後再餵奶。此方法基本不會破壞乳汁的營養成分和活性物質，故為首選。（2）常規巴氏消毒，60~65 ℃，30 min。此方法可完全滅活母乳中的病毒，但也影響母乳中的活性成分；而高溫巴氏消毒，72℃，5~10 s，對母乳中活性成分影響較小，但不易掌握。（3）煮沸或微波爐消毒法，簡單易行，但對母乳中活性成分破壞較大。使用後2種方法消毒時，應注意母乳溫度，避免燙傷。（周乙華, 胡婭莉. 巨細胞病毒抗體陽性母親的母乳餵養 [J] . 中華圍產醫學雜誌,2017,20( 08 ): 568-570）
簡單說，就是使用凍融母乳，冷凍後再復溫食用。
6.總結一下
CMV的感染，發病率非常高，但是需治療的機率比較低，只是在孕期母親首次感染CMV病毒之後，宮內胎兒出現先天性感染後，才較容易出現相對嚴重的併發症。所以，大家不要聞之色變，安心母乳餵養，好吧。。。