本文是上篇文章——《高分綜述：熊去氧膽酸治療妊娠期膽汁淤積性肝病》的讀者質疑與作者回復。
讀者來信：
妊娠期使用熊去氧膽酸（UDCA）最常見的適應證是妊娠期肝內膽汁淤積症（ICP）。ICP是一種可逆的膽汁淤積性肝病，但會增加不良圍產期結局的發生風險。標準的ICP治療方法包括使用UDCA治療母親的相關症狀和早期分娩以預防胎兒發病。
各指南均將UDCA作為緩解ICP的藥物，但支持證據不足。早期的研究證明，UDCA可改善瘙癢、肝功能生化檢測結果，且對胎兒預後有益。一項早期隨機對照實驗證明，UDCA治療可顯著降低ICP患者的ALT、GGT和膽紅素水平，但患者的膽汁酸水平並未改變。
最近，Ovadia等人進行了一項有趣的患者數據meta分析，共分析了27項符合條件的研究，包括5,557例ICP病例和165,136例對照病例，這是迄今為止規模最大的研究。研究顯示，血清膽汁酸水平很好與胎兒的結果（>100μM/L），和峰值膽汁酸濃度預測結果無論UDCA治療。峰值膽汁酸濃度預測結果，而與UDCA治療無關。
此外，UDCA治療並沒有顯著影響膽汁酸水平與胎兒結局之間的關係。在最近的一項大型多中心安慰劑對照試驗中，UDCA治療並沒有降低ICP婦女的圍產期結局。作者建議重新考慮UDCA在ICP中的常規應用。此外，UDCA治療不影響瘙癢和血清膽汁酸濃度。
因此，最新的證據表明，ICP和高血清膽汁酸患者沒有明確的治療方法。因此，儘管建立了安全性，UDCA治療ICP患者是不可取的。進一步的研究需要了解瘙癢的機制和不良的圍產期結局。
作者回覆：
首先感謝Kumar博士和Kulkarni博士的來信，我們也藉此機會就近期發表於Lancet上的PITCHES研究談談自己的觀點。
根據EASL臨床實踐指南，ICP的診斷是基於：（1）妊娠期瘙癢；（2）血清ALT和空腹膽汁酸水平升高；（3）除外其他原因所致的肝功能異常或瘙癢，且（4）產後血清肝功能指標完全恢復正常。此定義不同於最近英國使用的ICP的簡化定義。
在PITCHES研究的報告中，Chappell博士和他的同事將患有ICP的患者描述為「母體瘙癢和血清膽汁酸升高」。這可能是有問題的，原因如下：（1）據報導，多達14%-20%的妊娠期女性會出現瘙癢症狀，且原因眾多；（2）測定血清總膽汁酸的酶法所採用的是3α羥類固醇脫氫酶，但UDCA也可作為3α羥類固醇脫氫酶的底物；因此，UDCA治療期間受試者的總膽汁酸（內源性+UDCA）水平並沒有降低也就不足為奇了。
因此，英國PITCHES試驗的受試者沒有通過EASL診斷標準的篩選，其瘙癢症狀可能是由其他潛在的慢性肝病導致的。
我們認為，研究UDCA等藥物治療ICP療效的臨床試驗的納入標準的至關重要。另外，我們同意Kumar博士和Kulkarni博士的觀點，從病理生理學的角度來看，對於沒有潛在的肝臟分泌缺陷的妊娠期瘙癢孕婦（排除EASL所定義的ICP），UDCA治療可能是無效的。
醫脈通編譯整理自：
[1] Pramod Kumar, Anand Kulkarni. UDCA therapy in intrahepatic cholestasis of pregnancy? J Hepatol. https://doi.org/10.1016/j.jhep.2019.10.025
[2] Elsemieke de Vries, Ulrich Beuers. Reply to: 「UDCA therapy in intrahepatic cholestasis of pregnancy?」. J Hepatol.
https://doi.org/10.1016/j.jhep.2019.11.018