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2019年USPSTF共識:胰腺癌的篩查

蔣琪,周瑋 譯, 鄒多武, 李兆申審校1 海軍軍醫大學附屬長海醫院2 上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院 胰腺癌是一種罕見的癌症,年齡校正的年發病率為12.9例/10萬人年。

2020-01-22 08:23 / 0人閱讀過此篇文章  

蔣琪, 周瑋 譯, 鄒多武, 李兆申審校

1 海軍軍醫大學附屬長海醫院

2 上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院

胰腺癌是一種罕見的癌症,年齡校正的年發病率為12.9例/10萬人年。然而,胰腺癌的預後很差,死亡率為11例/10萬人年。儘管其發病率很低,但胰腺癌是美國癌症死亡的第三大常見原因。由於胰腺癌發病率上升,以及其他類型癌症早期篩查和治療技術的改進,胰腺癌可能即將成為美國癌症死亡的第二大原因。制訂本共識的目的是更新2004年美國預防醫學工作組(USPSTF)關於胰腺癌的篩查建議。USPSTF回顧了胰腺癌篩查的獲益和風險,胰腺癌篩查試驗的準確性,篩查檢出或對無症狀胰腺癌患者治療的獲益和風險等方面的證據。USPSTF認為目前沒有證據表明對胰腺癌篩查或者對篩查檢出患者的治療可以改善疾病相關的發病率、死亡率或全因死亡率。有充足證據表明在無症狀成年人中篩查胰腺癌基本沒有獲益。有充足證據表明胰腺癌篩查和對篩查檢出患者進行治療的風險至少在中度以上。USPSTF重申了先前的結論,在無症狀成人中篩查胰腺癌的潛在獲益未超過潛在風險。最終,USPSTF建議不對無症狀成人進行胰腺癌篩查(D級推薦)(表1、2)。

USPSTF主要就沒有明顯相關體徵或症狀的人群提供特定預防保健措施的有效性提供建議。USPSTF基於預防措施的獲益和風險及評估二者之間的平衡做出推薦建議。在評估預防措施的過程中成本不在考慮範圍內。USPSTF認為臨床決策的影響因素包括但不限於證據。臨床醫生應該了解證據,但要根據具體患者或情況作出個體化的決策。USPSTF同樣指出政策和醫保決策也是重要的影響因素。

1 基本理論

1.1 重要性 根據2009年-2015年「監測、流行病學和最終結果計劃」的數據,胰腺癌的5年整體生存率為9.3%,生存率取決於確診時的疾病階段。局限性胰腺癌的5年生存率為37.4%;當出現局部轉移時,5年生存率為12.4%;如果出現遠處轉移,則5年生存率降至2.9%。早期的外科手術干預是最有可能提高生存率的治療方式,但是大多數病例在確診時已經是晚期,此時手術切除已經意義不大。由於胰腺癌發病率不斷上升,加上其他類型癌症早期篩查和治療的進展,胰腺癌可能很快成為美國第二大癌症死亡原因。

2019年,預計將有56 770人被診斷為胰腺癌,45 750人死於胰腺癌。85%~90%確診胰腺癌的患者沒有已知的胰腺癌家族審史或遺傳性腫瘤綜合徵,5%~10%的患者有家族史,3%~5%的患者有遺傳性腫瘤綜合徵(如P-J綜合徵)。胰腺癌家族史是指至少有2名1級親屬患病,一個人的家族風險程度取決於患病親屬的數量。

1.2 修訂過程 2004年,USPSTF回顧了對無症狀成年人進行胰腺癌篩查的證據,並給出D級推薦的建議。USPSTF決定重新審查修訂,更新此建議。USPSTF對現有的A或D級建議進行重新審查,只有高級別的證據才能改變建議等級。在證據審查過程中,只有新證據有足夠的強度和質量才能改變既往的建議。

1.3 篩查方法 USPSTF沒有發現基於影像學的篩查方式[CT、MRI或超聲內鏡檢查(EUS)]對胰腺癌診斷準確性的證據。

1.4 發現和早期治療的獲益 USPSTF沒有發現對胰腺癌進行篩查或對篩查檢出患者的治療能改善疾病相關併發症發生率、死亡率或全因死亡率的證據。由於普通人群胰腺癌發病率低,目前篩查試驗準確性差,即使早期治療預後仍然不理想,USPSTF認為有足夠證據表明對無症狀成年人進行篩查基本沒有獲益。當直接證據有限,缺乏或限於特定人群或臨床情景時,USPSTF可能會對獲益或風險的大小設定概念上的上限或下限。

1.5 發現和早期治療的風險 考慮到假陽性結果和治療風險等潛在風險,USPSTF發現了充足的間接證據,表明對胰腺癌進行篩查和對檢出患者進行治療的風險在中度以上。

1.6 USPSTF評估在重審修訂過程中,USPSTF認為目前沒有新證據可以改變既往D級推薦的建議,重申既往結論,無症狀成人進行胰腺癌篩查的潛在獲益未超過潛在風險。

2 臨床注意事項

2.1 適用人群 該建議適用於無症狀成年人,無已知高危因素。該建議不適用於有遺傳性腫瘤綜合徵(如P-J綜合徵、遺傳性胰腺炎)或胰腺癌家族史的高危人群。

2.2 風險評估 有特定的遺傳性腫瘤綜合徵或胰腺癌家族史的人群是胰腺癌高危人群,該建議不適用於高危人群。其他因素如新發糖尿病、既往糖尿病、高齡、吸菸、肥胖或慢性胰腺炎病史等,會在較小程度上增加患胰腺癌的風險。USPSTF將無症狀且有其他危險因素的人視為普通人群的一部分,並將其納入本建議。

2.3 篩查試驗 USPSTF不推薦普通人群接受任何胰腺癌篩查試驗。CT、MRI、EUS等影像學方法已經作為篩查方法用於對具有遺傳性腫瘤綜合徵或胰腺癌家族史的高危人群篩查研究中。目前尚沒有確切可靠的早期胰腺癌生物學標誌物。

2.4 治療或干預措施 在確診時如果被認為是可切除的胰腺癌,推薦的治療方式通常為手術治療,常見的術式有胰十二指腸切除術、胰腺全切或胰體尾切除術。根據癌症分期和其他因素,可以推薦新輔助化療或輔助化療。

3 其他建議

研究需要和差距:需要開發對胰腺癌及高級別上皮內瘤變具有高度敏感性和特異性的篩查試驗。需要開展胰腺癌癌前病變進展為胰腺癌的流行病學及其自然病史的相關研究,包括癌前病變進展為胰腺癌可能性的研究。

對有胰腺癌家族史和遺傳性腫瘤綜合徵的高危人群進行胰腺癌篩查的獲益和風險是目前熱門的研究領域。該領域需要不斷的研究,以制訂明確有效的篩查策略,並確定在高危人群中進行篩查的益處(如改善臨床預後)和風險。如果在高危人群發現篩查的獲益大於風險,有必要對胰腺癌風險增高的人群(如成人新發糖尿病)進行篩查。改善風險分層的研究也可能有助於促進胰腺癌篩查領域的研究。

此外,胰腺切除術有很高的併發症發生率和死亡率,進展期胰腺癌患者無手術機會,預後極差。為了提高胰腺癌的長期生存率並減少治療併發症,不同分期胰腺癌的最佳治療方式還需進一步研究。

4 討論

4.1 疾病負擔 早期手術干預是最有可能改善胰腺癌患者生存率的治療方法。然而,大多數胰腺癌患者都是在進展期發現的,此時手術並不能改善患者的生存率。其發病率和死亡率都在逐年上升。

4.2 綜述範圍 為了更新2004年胰腺癌篩查建議,USPSTF對胰腺癌篩查的獲益和風險,胰腺癌篩查試驗的準確性以及對篩查檢出患者或無症狀胰腺癌患者進行治療的獲益和風險進行了系統回顧。USPSTF分析了對有胰腺癌家族史的高危人群進行篩查的研究,以確定這一證據是否有助於為普通人群中進行胰腺癌篩查的建議提供借鑑。

4.3 篩查試驗的準確性USPSTF未發現關於CT、MRI或EUS作為胰腺癌篩查試驗的敏感性和特異性的研究。USPSTF發現了13項胰腺癌篩查的隊列研究,研究對象主要為高家族風險人群(n=1317),研究報導了使用CT、MRI或EUS進行篩查的診斷率。其中1項研究同時納入了161名無已知家族史或遺傳風險的參與者,該組受試者未查出罹患胰腺癌。在所有研究中的高危參與者中,共篩查出18例胰腺癌患者,比例為15.6‰。該數據是否適用於低胰腺癌風險人群尚不確定,在胰腺癌發病率較低的人群中篩查的結果可能會更低。另一個重要考量是在低危人群中使用的任何篩查試驗都可能出現較低的陽性預測值和較高的假陽性率。

4.4 早期診斷及治療的價值 USPSTF未發現任何關於胰腺癌篩查獲益的研究,也未發現關於對篩查檢出患者以及對無症狀胰腺癌患者進行治療可以獲益的研究。

在13項對高危家族史人群篩查的隊列研究中,共有57例檢出患者接受了胰腺手術治療,其中14例確診為胰腺癌,38例有癌前病變(導管內乳頭狀黏液瘤、胰腺上皮內瘤變或二者均有),5例患有神經內分泌腫瘤、肝臟增生或良性漿液性囊腺瘤。目前尚不清楚癌前病變(特別是低級別上皮內瘤變)進展為浸潤癌的風險,因此還不能評估篩查和手術切除該類病變的潛在獲益和風險。胰腺上皮內瘤變很常見,並且大多數病例不會發展成癌症。在其中2項研究中,因胰腺癌以外的原因而切除的胰腺中有26%~54%的胰腺由於這種病變。另有一項回顧性研究在總結了美國3個癌症中心手術切除導管內乳頭狀黏液瘤的經驗後,發現胰腺導管內乳頭狀黏液瘤治療的國際共識指南標準對預測高級別上皮內瘤變或浸潤癌具有高敏感性(98.4%),但特異性只有14.8%。這些數據表明在普通人群中進行篩查可能導致過度診斷和過度治療。

在高危人群的篩查研究中,共檢出18例胰腺癌患者。如上文所述,14例患者經手術確診,其餘4例為無手術機會的進展期患者。12例(66.7%)患者為 Ⅰ 期、 Ⅱ 期,或被歸類為「可切除」。在18例胰腺癌患者中,有長期隨訪結果的僅有10例,其中5例在隨訪12~63個月時仍存活,有2例發現遠處轉移。因為隨訪結果不完整且病例數較小,該數據有明顯的局限性。USPSTF未發現將篩查人群與未篩查人群的健康結局相對照以評估篩查價值的相關研究。另外,這些結果對低風險人群的適用性尚不確定。

4.5 早期診斷和治療的潛在風險 USPSTF回顧了10項對高危人群進行胰腺癌篩查的隊列研究,來評估篩查及治療的潛在風險。在2項評估篩查的社會心理危害的研究中(n=271),大多數受試者全程表現出正常水平的擔憂或焦慮。一項研究表明,對比基線水平和篩查3個月後,胰腺癌風險、焦慮和普通痛苦的感知水平沒有明顯變化。也有研究認為,相比於基線水平,隨著時間的推移,受試者的癌症焦慮量表評分有所下降。

8項研究報導了篩查操作相關的風險。在1項研究中,216例受試者接受EUS篩查,其中55例(25.5%)出現輕度術後疼痛,13例(6%)出現麻醉相關併發症。另有2項以經內鏡逆行胰膽管造影作為篩查方式的研究,共有150人參與, 15例患者(10%)出現了急性胰腺炎,其中9例需要住院治療。其餘6項研究未發現篩查相關的風險。現有研究中,關於篩查風險發生率的報導並不一致。

6項共包含了32例患者的研究分析了手術相關的風險。一項研究報告了1例患者在術後11個月發生肝空腸吻合口狹窄,另有1例患者術後併發症不明。在另一項研究中,報告了2例術後瘺和3例糖尿病,其餘4項研究未發生相關併發症。

胰腺切除術有很高的併發症發生率和病死率。關於手術風險的額外資料可以從非專門針對篩查者進行的研究中獲得。德國一項對428例接受胰腺切除術(主要是胰十二指腸切除術)的患者進行的研究顯示,併發症發生率為33.6%。2003年美國的一項研究認為,胰腺腫瘤切除術後圍術期病死率為4.6%,另一項美國研究,納入了2007-2010年接受胰腺切除術的21 482例患者,發現術後30 d的病死率為3.7%。

4.6 篩查凈獲益的評估 USPSTF認為此次對現有證據進行了重新審查評估,但沒有發現提示胰腺癌篩查獲益的新證據。並且USPSTF認為有充足證據表明胰腺癌篩查及檢出患者治療至少有中等程度的風險。因此USPSTF重申先前的結論,無症狀成人胰腺癌篩查的潛在獲益未超過潛在風險。

4.7 對公眾意見的回應 2019年2月5日-3月4日,該建議聲明的草擬版本在USPSTF網站上發布,以徵詢公眾意見。作為對公眾意見的回應,USPSTF增加了胰腺癌患者存活率的數據,有關胰腺導管內乳頭狀黏液瘤管理的共識指南的信息,以及這些指南在預測胰腺癌或高級別上皮內瘤變方面的準確性(即敏感性和特異性),也提供了胰腺癌高風險家族史人群篩查研究的長期隨訪數據。部分評論建議USPSTF對有家族性胰腺癌或遺傳性腫瘤綜合徵病史的高危人群提供篩查建議。對此,USPSTF表明這些群體並不在本建議的範圍內,並且該建議不適用於這些人群。

5 重申USPSTF既往的建議

該建議重申了USPSTF 2004年反對在無症狀成年人中篩查胰腺癌的建議聲明。2004年,USPSTF回顧了胰腺癌篩查的證據,得出的結論是胰腺癌篩查的風險超過了任何潛在的獲益。為了此項建議,USPSTF進行了一項評估胰腺癌篩查的獲益和風險新證據的系統綜述。USPSTF沒有發現可以改變該意見的新的實質性證據,因此重申了其反對在無症狀成年人中篩查胰腺癌的建議。

6 其他建議

目前尚無組織建議普通人群中的無症狀成年人進行胰腺癌篩查。美國胃腸病學會僅推薦在明確的高危人群(例如,患有胰腺癌相關遺傳綜合徵的人群,家族性胰腺癌患者的一級親屬)中進行監測,並建議要在經驗豐富、有一定科研能力的醫學中心進行篩查。

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引證本文:蔣琪, 周瑋, 鄒多武, 等. 《2019年美國預防醫學工作組專家共識:胰腺癌的篩查》摘譯[J]. 臨床肝膽病雜誌, 2020, 36(1): 47-49.

本文編輯:朱晶公眾號編輯:邢翔宇

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