本文來自微信公眾號中日友好醫院口腔醫學中心
改革開放以來，人民群眾的生活水平不斷提高，絕大多數人民已解決溫飽問題。隨之而來的是飲食結構的巨大變化，伴隨生活水平提升的是含糖食物的攝取量劇增，在兒童青少年中這一問題尤其突出。
01
牙列階段與牙齒萌出
首先，我們了解一下兒童的牙齒。人的一生有兩副牙齒：乳牙與恆牙。牙列的整個發育過程可分為三個階段，即乳牙列階段、混合牙列階段和恆牙列階段。從6個月第一顆乳牙萌出開始，到6歲第一恆磨牙萌出前，稱為乳牙列階段。從第一顆恆磨牙萌出開始，到12歲全部乳牙被替換完畢，稱為混合牙列階段。此後牙列中全部為恆牙，稱為恆牙列階段。乳牙與恆牙的萌出順序和時間見圖1、2。
圖.1. 乳牙萌出時間。
圖.2. 恆牙萌出時間。
02
齲病的流行病學
2005年第三次全國口腔健康流行病學調查結果：5歲兒童乳牙患齲率66%，而未治療率達97.1%。可見我國兒童乳牙存在患齲率高、就診率極為低下這一嚴峻的現狀。而且，由於口腔保健工作的不完善，低齡兒童的患齲率有越來越嚴重的趨勢。加強低齡兒童齲病的預防，已迫在眉睫。乳牙齲的防治工作刻不容緩。到了混合牙列期，隨著恆牙逐漸萌出，恆牙的患齲率開始升高。以12歲兒童為例，據第三次全國口腔健康流行病學調查結果顯示，恆牙患齲率為28.90%。而混合牙列期第一恆磨牙常被家長誤認為乳牙（圖3），不予重視，因此，治療乳牙的同時，應常規檢查年輕恆牙有無患齲，一旦發現，應及時治療。
圖.3. 第一恆磨牙易被家長誤認為是乳牙。
03
齲齒的病因
在臨床工作中經常有家長問：「為什麼我們家孩子也不怎麼吃糖而且也天天刷牙，牙齒還是壞了？」為了回答這個問題，我們得先了解齲病的病因。我們的口腔是個潮濕、高溫且富含微生物的環境，有研究顯示牙菌斑（附著於牙齒表面的口腔微生物群落）中能分離出超過500種不同的微生物。正常情況下，口腔中的微生物絕大多數都是「正常菌群」，各種微生物之間形成「生態平衡」，相互影響，相互制約。但是當我們的口腔衛生欠佳時，口腔中的「生態平衡」就會遭到破壞，致齲菌大量繁殖，就構成了第一個要素-細菌。這些致齲菌只有在分解食物中的糖產生酸性物質時，才具有真正意義上的致齲能力，而食物，就是第二個要素。
臨床工作中，確實會見到少數患者，他們口腔衛生維護做得很好，也很少吃糖，但是就是容易得齲齒，這種情況下我們就要更多地在「他們自己身上找原因」，這就是第三個要素-宿主。宿主因素，通俗地講就是齲齒的易感性，就是說這個人容不容易得齲齒。宿主因素主要包括牙齒礦化程度、唾液量和唾液流速、全身因素等。牙齒礦化程度不難理解，牙齒礦化程度越好，對抗酸性物質腐蝕的能力就越強，反之亦然；唾液的一項重要功能就是自我清潔作用，唾液量越多且流速越快，對牙齒表面的食物殘渣和細菌的沖刷作用就越強；全身因素相比於礦化程度和唾液而言影響較小，主要包括微量元素、全身疾病、內分泌、遺傳等。以上三個要素共同作用下，需要經過一定時間，才能形成齲齒的實質性病變，所以時間就構成第四個要素。
綜上所述，齲病發病機制可以總結為：致齲細菌分解了食物中的糖產酸，酸性物質腐蝕齲高易感性個體的牙齒，此過程持續一段時間後形成齲齒，如圖4。
圖.4. 齲病的病因。
04
齲齒的臨床表現
說完了齲齒的病因，我們再來了解一下齲齒都有哪些臨床表現。在此之前，我們有必要了解一下牙齒正常結構（圖5）。
圖.5. 牙體組織結構層次。
牙體組織由內而外分為牙釉質、牙本質和牙髓。齲齒的臨床表現可以歸納為：
1.色澤改變。牙體組織變色，呈現白堊色、棕黃色、黑色等。
2.外形缺損。牙體組織被酸性物質腐蝕後形成缺損。
3.質地改變。牙體組織被酸性物質腐蝕後變軟。
4.進行性發展。牙齒一旦患齲，如果不去除局部存在的菌斑致病因素，病變就會緩慢、持續地進展，很難自動停止，也沒有自愈性。
5.感覺變化。僅波及牙釉質的早期齲損，患牙可以完全沒有疼痛和不適症狀。一般是當齲進展到牙本質層出現齲洞時，患牙會出現對冷熱刺激敏感。經常進食嵌塞或食物嵌入齲洞時疼痛等症狀，但均為一過性表現，刺激消失，症狀隨之消失。
圖6、7顯示臨床上最常見的乳牙齲齒色澤改變和外形缺損。
圖.6. 乳牙齲齒色澤改變和外形缺損。
圖.7. 乳牙齲齒色澤改變和外形缺損。
05
乳牙齲齒的危害
會有一些家長錯誤地認為：「既然乳牙是要替換的，那就沒有必要治療了。」其實，齲齒對於兒童的危害超過成人，這種危害既影響局部也影響全身。特別是乳牙齲及其繼發病變造成的後果，有時比恆牙齲更廣泛、更嚴重。因此，對乳牙齲應該更加重視和及時治療。那麼，乳牙的齲齒具體會有哪些危害呢？
（一）局部影響
1、影響咀嚼功能
2、引起恆牙萌出異常
3、引起繼承恆牙發育異常
4、誘發不正常咬合：
1）近遠中關係異常，
2）垂直關係異常
5、損傷口腔粘膜等軟組織
6、影響顏面發育
（二）對全身的影響
1、影響全身發育
2、全身抵抗力減弱
3、牙源性病灶感染、低熱、風濕性關節炎、蛛網膜炎、腎炎、風濕熱等
4、對兒童身心發育影響(發音和美觀)
06
齲齒的預防要點
下面，我們來談談不同年齡段的孩子該如何預防齲齒。
（一）胎兒期
1、父母開始制定孩子口腔保健計劃的最好時機。
2、父母良好的口腔保健習慣及其對孩子的示範作用，將有助於促進父母和孩子的口腔健康。
（二）嬰兒期（0-1歲）
1、從第一顆乳牙萌出開始就要進行口腔菌斑清潔。
2、孩子第一次口腔檢查：第一顆牙齒萌出的時間或最遲在孩子12個月之前。
檢查目標：
a. 通知父母使用上述口腔保健措施是必要的；
b. 孩子的牙科檢查、氟狀況的評估、與餵養和奶瓶齲有關的飲食建議及其它的健康狀況諮詢；
c. 孩子開始熟悉牙科環境、牙科工作人員的時間，避免或減少將來的牙科治療恐懼。
（三）幼兒期（1-3歲）
1、提倡開始刷牙去除菌斑。約在3歲左右，可以開始使用牙膏。注意潛在的氟化物吞咽，每次刷牙用小豌豆大小的牙膏。
2、刷牙這一過程主要還是靠父母來完成。
（四）學齡前期（3-6歲）
1、孩子刷牙能力顯著提高，但父母仍是口腔衛生保健的主要提供者。注意氟化物的吞咽, 每次用豌豆大小的牙膏。
2、建議可以開始使用牙線。
3、家庭中可以指導性地使用氟凝膠和含氟漱口水，應少量且僅局限於那些中、高度齲患孩子的家長。
（五）學齡期（6-12歲）
1、孩子的責任心增強，自己能進行口腔保健，但父母的參與仍是必須的。
6-9歲，父母幫助清潔孩子難以到達的區域。
9-12歲，父母進行積極的監督。
2、氟凝膠和漱口水僅用於那些高危齲的孩子。
3、隨著早期錯合畸形治療的增加，增加了齲及牙周疾病的危險。因此需特殊關注這些孩子的口腔衛生保健。增加刷牙和使用牙線的頻率和程度。除使用含氟牙膏外，也提倡使用氟凝膠和含氟漱口水。
（六）青少年期（12-18歲）
1、青少年具有足夠的口腔保健能力，但是否自覺地進行成為這一年齡段的主要問題。
2、不良的飲食習慣和青春期激素的改變增加了青少年患齲和牙齦炎症的危險。
3、激勵他們像年輕成年人那樣增強責任心；
4、同時家長不要專制，要準備採納孩子的個性改變；加強對孩子口腔衛生保健的指導，增加青少年關於菌斑和預防口腔疾病的知識並要求他們的積極參與。
（七）提倡正確刷牙
建議兒童刷牙採用豎刷法，需強調要刷至少3分鐘，早晚各一次。具體方法見圖8。
圖.8. 刷牙方法圖解。
（八）為孩子進行窩溝封閉
牙齒在發育時期，牙尖與牙尖之間的融合處形成點隙裂溝的形態。有時溝裂很窄很深且口小底大，加之底部釉質層很薄甚至卻如。因此，此處聚集的細菌和形成的菌斑不易清除，其代謝過程生成的有機酸等也容易滯留在原位，是齲易發生和擴展的部位。針對牙齒的這一特殊結構，我們可以利用牙科材料將這些點隙裂溝封閉起來，這樣就大大降低了點隙裂溝處發生齲壞的風險。這就是我們常說的窩溝封閉。建議6-7歲時封閉第一恆磨牙，11-13歲封閉第二恆磨牙。窩溝封閉防齲原理示意圖見圖9.
圖.9. 窩溝封閉防齲原理示意圖。
（九）飲食指導
飲食指導方面，我們建議家長做到以下幾點。
1）控制含蔗糖多的飲食
2）避免粘著性強和在口腔停留時間長的飲食
3）間食同時給茶、水和牛奶飲料
4）間食後口腔清潔
5）睡前、飯前不給間食
6）合理使用哺乳瓶（1--1.5歲停用，10個月練習用杯子）
07
齲齒的治療
齲齒常規治療方法為充填治療，也就是俗稱的補牙，治療步驟大體為：利用旋轉器械和挖匙等去除腐敗的牙體組織，並對窩洞的形態進行製備，最後利用充填材料對窩洞進行充填。圖10顯示兒童齲齒治療前後的對比圖。目前常規的充填材料為複合樹脂，這種材料經過幾十年的發展，生物學和力學性能都有了大大的改善。它具有美觀、快捷、價格相對低廉等優點。另一方面，複合樹脂的缺點也不容忽視。複合樹脂材料隨著時間的推移會發生邊緣微滲漏、老化、折斷、著色等一些列問題。其中，邊緣微滲漏會導致充填體和牙齒介面發生繼發齲，造成治療失敗。繼發齲的發生也需要前面提到的細菌、食物、宿主以及時間這四個要素。換句話說，即便是做了完善的充填治療後，如果在這四個要素方面做得不夠好，牙齒還會再次齲壞。所以，兒童口腔醫生建議至少每6個月要進行一次口腔檢查。
圖.10.兒童齲齒治療前後對比。
08
結束語
本篇文章中我們帶您了解了兒童齲齒的病因、危害、臨床表現、治療、預防等知識。不難發現，我們很多家長在孩子的齲病防治方面重視程度不夠或者雖說足夠重視但是存在著一些觀念上的誤區。而家長的不作為和錯誤觀念會增加孩子患齲的風險，造成額外的時間、金錢的支出甚至孩子不得不忍受額外的痛苦。
作為家長，如果我們能從孩子很小的時候開始就為他/她進行正確的口腔衛生維護，保持良好的飲食習慣，定期做口腔健康檢查，儘早處理早期的口腔健康問題，這將大大有利於建立孩子良好的牙科態度，從而有助於孩子終身保持良好的口腔健康，而良好的口腔健康是孩子身心健康成長的重要保障。讓我們一起努力，以正確的理念和科學的方法做好齲齒的防治，讓孩子終身受益！
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