系統性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus,SLE)是我國最常見的系統性自身免疫性疾病,腎臟是SLE最常累及的器官,在我國,近半數SLE患者並發LN,是我國最常見的繼發性免疫性腎小球疾病。
為促進我國LN臨床診斷和治療規範化,更符合我國的臨床實踐,在借鑑現有國內外SLE及LN指南基礎上制定了《中國狼瘡腎炎診斷和治療指南》。
LN的治療推薦
治療原則
LN的治療需要從誘導到維持連續的長期治療。誘導治療應個體化,在獲得完全緩解後的維持治療時間應至少3年。治療過程中需要定期隨訪,以調整藥物劑量或治療方案、評估療效和防治合併症。提高人和腎臟長期存活率,改善生活質量是治療LN的最終目標。
治療反應評估
LN治療期間需要定期隨訪。評估腎臟及SLE的治療反應和復發。
基礎治療
除非存在禁忌證,激素和硫酸羥氯喹(HCQ)應作為治療LN的基礎用藥。
免疫抑制方案的選擇
腎臟病理類型及病變活動性是選擇LN治療方案的基礎。不同病理類型LN優先選擇的誘導和維持治療方案見表4。治療方案和藥物劑量還應根據患者的年齡、營養狀態、肝功能、感染風險、腎臟損傷指標(如尿蛋白定量、尿沉渣和SCr水平)、腎外臟器損傷、生育意願、合併症和既往免疫抑制劑的治療反應等情況進行個體化選擇。
Ⅱ型LN的治療
對無蛋白尿的Ⅱ型LN。激素劑量和其他免疫抑製藥物的使用根據其他器官損傷和狼瘡活動性而定。蛋白尿>0.5 g/24 h,但<3.0 g/24 h的Ⅱ型LN,採用口服激素(0.5~0.6 mg•kg-1•d-1),或激素聯合免疫抑制劑誘導。緩解後激素聯合免疫抑制劑[硫唑嘌呤(AZA)、嗎替麥考酚酯(MMF)]維持。
狼瘡足細胞病的治療
腎小球病理改變輕微或系膜增生的狼瘡足細胞病推薦激素單藥誘導,或激素聯合免疫抑制劑誘導緩解;激素單藥誘導未獲緩解,或腎小球病變為局灶節段腎小球硬化(FSGS)者,應聯合其他免疫抑制劑治療。狼瘡足細胞病獲得緩解後推薦採用激素聯合免疫抑制劑維持。反覆復發者建議聯合CD20單克隆抗體治療。
增生性LN(III型、Ⅳ型)和增生性LN伴Ⅴ型(Ⅲ/Ⅳ+Ⅴ型)的治療
Ⅲ型和Ⅳ型LN,推薦MMF方案、靜脈注射環磷醯胺(IV-CYC)或多靶點方案作為初始誘導治療。MMF和IV-CYC方案誘導緩解後優先選擇MMF維持,多靶點誘導緩解後繼續多靶點維持治療。Ⅲ+Ⅴ型和Ⅳ+Ⅴ型LN。優先選擇多靶點方案誘導和維持。
1.MMF誘導和維持方案
Ⅲ型和Ⅳ型LN。尤其伴有新月體或有生育需求的LN,首選MMF誘導,緩解後繼續MMF維持。MMF總療程超過2年後可切換為AZA維持。
2.多靶點誘導和維持方案
多靶點方案可作為Ⅲ型和Ⅳ型、Ⅲ,Ⅳ+Ⅴ型(尤其表現為腎病綜合徵)LN的首選誘導方案。
3.CCYC誘導-MMF/AZA維持方案
Ⅲ型、Ⅳ型LN,尤其SCr>265.2μmol/L(3 mg/dl),或腎組織慢性指數高(CI>3分)時,可選擇IV-CYC誘導方案,緩解後優先選擇MMF維持。
4.Tac方案
腎功能正常或輕度受損伴有大量蛋白尿的Ⅲ型、Ⅳ型、或Ⅲ/Ⅳ+Ⅴ型LN。可選擇Tac作為誘導治療。
Ⅴ型LN的治療
蛋白尿≥2 g/24 h的Ⅴ型LN應進行免疫抑制治療。選擇多靶點方案或CNI(Tac/CsA)方案誘導,或雷公藤多苷(TW)短療程治療。維持期可採用激素聯合MMF或CNI方案。尿蛋白<2 g/24 h的V型LN採用激素和腎素-血管緊張素系統抑制劑減少蛋白尿。治療過程中如腎損傷加重(尿蛋白增加,或腎功能減退)應進行免疫抑制治療。
狼瘡TMA的治療
狼瘡TMA患者,如果腎功能進行性減退,或嚴重腎功能不全需腎臟替代治療,除傳統大劑量甲潑尼龍靜脈衝擊和免疫抑制治療外。應聯合血漿置換或雙重血漿置換(DFPP)治療。血清aPL陽性,或伴有APS者,應使用抗凝劑和HCQ。
頑固性LN的治療
對頑固性LN建議進行重複腎活檢。根據病理改變、血清學和臨床指標調整免疫抑制治療方案。可調整為多靶點方案、自體幹細胞移植、抗CD20單克隆抗體。
LN復發後的治療
對於LN復發患者,建議再次使用原誘導和維持治療方案。若重複使用原治療方案將導致CYC過量。推薦使用不含CYC的誘導治療方案。
非免疫抑制治療
除免疫抑製藥物外,應強調非免疫抑制措施在LN治療中的應用。對尿蛋白持續存在,無法獲得完全緩解的LN應加強抗腎臟纖維化的治療。
感染的預防
誘導治療初期是感染的高危期,應加強感染的預防和監控。
LN患者妊娠管理
LN患者妊娠管理參見中國SLE患者圍產期管理建議及慢性腎臟病患者妊娠管理指南。LN患者妊娠應由多學科團隊定期隨訪。評估LN活動性和妊娠合併症。調整治療和決定是否繼續妊娠。
以上內容來源:中國狼瘡腎炎診斷和治療指南編寫組. 中國狼瘡腎炎診斷和治療指南 [J] . 中華醫學雜誌,2019,99( 44 ): 3441-3455.