從血尿的來源,了解腎臟病變

腎病追蹤 發佈 2020-01-02T15:20:14+00:00

通過長期觀察發現,有些血尿特別是鏡下血尿可能長期穩定,沒有發展到腎功能不全;而有些血尿患者在數年之內就發展到腎衰竭甚至尿毒症。


在長期的臨床工作當中,遇到許多肉眼血尿或者鏡下血尿的情況。通過長期觀察發現,有些血尿特別是鏡下血尿可能長期穩定,沒有發展到腎功能不全;而有些血尿患者在數年之內就發展到腎衰竭甚至尿毒症。這就需要我們了解血尿的來源。

在常規的尿檢查中,如果肉眼看到小便正常,而在顯微鏡下發現紅細胞,並超過了正常值,我們就稱之為鏡下血尿。

血尿的來源有許多。但我們非常在乎的是,血尿與腎小球的關係。也就是說,如果出現血尿,是來源於腎小球,還是來源於腎小球以外的泌尿系,比如腎小管、輸尿管、尿路等等,對於我們判斷血尿的預後以及指導治療有非常大的價值。



因此,我們常常把血尿分為腎小球性血尿和非腎小球性血尿。腎小球性血尿,常見於各種原發性腎小球疾病和繼發性腎臟病,如急性、慢性腎小球腎炎綜合徵、急進性腎炎、腎病綜合徵、lgA腎病等等;繼發性腎小球疾病往往有:狼瘡性腎炎、紫癜性腎炎、B肝相關性腎炎;尿酸性腎病,糖尿病腎病,薄基膜腎病等等。

而非腎小球性血尿常來源於腎小球以下泌尿系統,如泌尿道感染,結石,畸形,多囊腎,胡桃夾現象(由於左腎靜脈受壓),膀胱憩室,藥物性腎損害,腫瘤、外傷等等;也有腎靜脈血栓以及全身性疾病如血液系統疾病引起的出血等等。

當然,還有一些生理性血尿。比如在正常人群,有大約4%的人會有鏡下血尿。還有當人們劇烈運動、高熱、寒顫甚至特殊體位的時候,也會出現一過性血尿。我們稱之為一過性血尿。

因此,可能有些人的鏡下血尿可能一輩子都沒有發展到嚴格意義上的腎臟病變。但我們也不可掉以輕心。因為,幾乎所有的急慢性腎小球病變都有可能引起血尿。也就是說,發現是腎小球性血尿。那麼,基本可以考慮為急性或者慢性腎小球病變。所以,一旦發現血尿,我們一定要了解清楚是不是腎小球性血尿。

那麼,我們怎麼樣正確區別鏡下血尿是否來源於腎小球?

我們會根據病人的臨床表現,檢查結果來判斷。雖然腎小球腎炎和非腎小球腎炎都會出現不同程度的血尿,我們常常根據下面不同情況將兩者進行區分。



是否合併有管型尿。如果出現血尿或者鏡下血尿的同時,鏡下發現了管型,比如透明管型、顆粒管型等等,特別是紅細胞管型。就能確認是腎小球性血尿。

是否合併有較多的尿蛋白。當血尿伴有較明顯的蛋白尿,常常是腎小球性血尿的表現。比如血尿或者鏡下血尿伴有24小時尿蛋白>1.5g,或者尿蛋白定性>(++),則提示腎小球性血尿。

觀察尿紅細胞的形態。用位相顯微鏡檢測尿沉渣,是確定腎小球性血尿的主要方法之一。一般認為,這是由於正常腎小管內存在滲透梯度,尤其是髓襻外支粗段小管液低滲濃度使紅細胞發生裂變變形。還有可能是血紅細胞從血液里透過腎小球基膜進入原尿時,受到擠壓,導致紅細胞的破碎,變形,皺縮而變成畸形紅細胞。

所以腎小球性血尿,一般都含有大量畸形紅細胞,其形態、大小和血紅蛋白含量均有不同。而非腎小球性血尿則紅細胞形態絕大多數是正常的。如果通過位相顯微鏡檢測發現尿中畸形紅細胞占75%以上,且紅細胞數≥8000/毫升者,可診斷為腎小球性血尿。

需要注意的是,做位相顯微鏡檢查的時候,一定要用新鮮的尿液,因為尿液排出後時間過長,會使非腎小球性血尿的紅細胞形態發生畸形改變而得出錯誤的結論,特別是高滲尿的時候。



還有就是尿紅細胞平均容積和分布曲線分析:採用自動血細胞計算儀,測定新鮮尿標本的紅細胞平均容積和分布曲線,如平均容積≤72fl,且分布曲線呈小細胞分布,往往是腎小球性血尿,這種檢查分析方法被認為比較客觀和準確。

最後,如果檢測結果仍然有疑問,只能依靠腎穿刺活檢才能明確診斷。

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