卵巢癌是女性生殖器官常見的惡性腫瘤之一，發病率僅次於子宮頸癌和子宮體癌而列居第三位。由於卵巢癌缺乏特異性症狀和缺少用於早期發現的有效標誌物，發現時多處於晚期，易轉移擴散，因此卵巢癌死亡率占婦科腫瘤的首位，嚴重威脅女性的健康和生命。過去幾十年，卵巢癌都是以手術為主，化療為輔的綜合治療，但5年生存率始終徘徊在30-40%。2018年，PARP抑制劑在國內上市，重新燃起了我們對卵巢癌治療的希望。但卵巢癌手術治療中有哪些技巧和經驗？對於復發卵巢癌患者，如何延長其無化療間期？PARP抑制劑在卵巢癌治療中有哪些困難與挑戰？仍舊是臨床醫生關注的問題。新年伊始，中國婦產科網記者採訪了上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院婦瘤科主任劉開江教授，劉教授針對卵巢癌領域的研究進展、熱點以及2020相關領域的發展方式進行了深入交流。
淺談卵巢癌手術治療的技巧和經驗
雖然2018年後卵巢癌的維持治療出現了突破性的進展，但是卵巢癌治療最核心、最基石的部分仍然是腫瘤細胞減滅術，包括初次腫瘤細胞減滅術和中間型細胞減滅術。手術中要求對腫瘤細胞做到最大程度的減滅，將腫瘤負荷減到最小程度，術後聯合化療及靶向治療，患者才會得到更好的治療效果。
雖然微創手術具有創傷小、疼痛輕、恢復快等諸多優點，且已廣泛應用於婦科良惡性腫瘤的治療中，但是對於晚期卵巢癌患者，還是應當採用開腹的手術方式行根治性切除，儘量切除盆腹腔的可見病灶，做到滿意腫瘤減滅，R0程度的腫瘤減滅是卵巢癌5年生存率獨立的愈後因素。卵巢癌開腹手術理念過去有，現在更應該堅持。對於卵巢癌，特別是晚期卵巢癌應當堅持開腹手術，並提高開腹手術技巧，而不應該追求腔鏡微創的技巧。
其次，卵巢癌特別是晚期卵巢癌手術技巧應當注重兩個方面，一是提高盆腔擴清術的手術技巧，二是提高上腹部手術的技巧。由於盆腔擴清術要切除腸管或者膀胱，上腹部的手術涉及到膈面、脾臟、大網膜的根治切除，或者肝區、脾區病灶的切除，大多數婦科醫生對這兩類手術不太熟悉。因此要求我們要不斷學習，努力提高自身修養及技術，造福更多患者。
對於復發性卵巢癌患者，如何延長其再次復發時間？
劉教授提出，晚期卵巢癌治療效果欠佳，即使完成了滿意的減瘤手術及規範的化療，在治療後一年半到兩年左右，約70%的卵巢癌患者出現復發。即使經歷再次減瘤手術及化療，其復發間期也會越來越短，最終走向生命的終結。
如何減少復發或者延長復發時間？這是卵巢癌治療中非常重要的一個問題。PARP抑制劑治療可以有效延長卵巢癌患者的無進展生存期，可以將卵巢癌復發時間由過去的一年半、兩年延長至三年、五年甚至更長時間，同時可以延長無鉑間期，有助於在患者復發後再次應用以鉑類為基礎的化療方案。
因此，從延長卵巢癌患者無進展生存期的角度來講，靶向治療對於卵巢癌患者是非常好的選擇。各大指南裡面也給出了不同的用藥方案，較為公認的是對於BRAC基因突變的患者建議用奧拉帕利、尼拉帕利，對於BRACwt,HRD患者可以應用尼拉帕利或者奧拉帕利聯合貝伐單抗，而對於HRD陰性的患者可以應用尼拉帕利，儘管療效有限。我們相信，隨著研究的進展，會有更多的靶向藥物或者免疫治療藥物出現，幫助延緩卵巢癌的復發時間，使卵巢癌由絕症變成一種慢性病，從而達到長期管理、帶瘤生存的共存境界，甚至將來也有治癒的可能性。
PARP抑制劑在卵巢癌治療中的困難與挑戰
劉教授談到，卵巢癌是婦科三大惡性腫瘤里愈後最差的腫瘤，雖然過去幾十年中，卵巢癌的手術方式及化療方案已經得到極大改進，但是卵巢癌的5年生存率仍不盡如人意。近年來，靶向治療的出現及應用，為改善卵巢癌治療效果帶來了突破性進展。其中，PARP抑制劑是靶向治療藥物的代表，其在卵巢癌中的成功應用使卵巢癌的3年生存率及5年生存率均得到極大的提高，為卵巢癌患者長期生存帶來了福音，這是我們期待已久的共同目標。
劉教授提出，雖然靶向治療尤其是PARP抑制劑在卵巢癌中的應用，為改善卵巢癌患者的無進展生存期帶來了革命性的變化，且PARP抑制劑代表了卵巢癌靶向治療的方向。但PARP抑制劑主要對於存在BRAC基因突變或者攜帶HRD的卵巢癌患者治療效果更好，因此我們在實際應用中也存在一些挑戰和困難。首先，我們對同源重組缺陷的檢測還有一些技術上沒有解決的問題，對HRD的檢測方法國內外不盡相同。所以最大的挑戰就是如何提高卵巢癌相關基因的檢測手段和準確性。其次，並非所有的卵巢癌患者都存在同源重組缺陷或者BRAC基因突變，對於BRAC基因野生型或不存在HRD的患者如何提高療效，也是我們面臨的一個挑戰。
面對這些困難與挑戰，劉教授表示，隨著PARP抑制劑在國內的普及應用及檢測技術的發展，在不久的將來，國內將會擁有一套較為成熟的同源重組缺陷檢測方法，更精準，更具有同質性。其次，雖然PARP抑制劑療法對於存在BRAC基因突變的患者治療效果優於BRAC基因野生型的患者，但應當認識到BRAC野生型患者可能會存在其他的突變，希望隨著科學研究的進展，我們可以及時發現其他治療靶點，進一步提高卵巢癌患者的生存率，改善生存質量。
展望2020，將卵巢癌作為慢病管理，我們在行動！
2019年幾項研究結果的公布使我們在以往卵巢癌的治療觀念上發生了重大轉變。然而恰恰是這些臨床研究結果讓我們認識到盡最大努力使初次手術達到R0的重要性，並重視開腹手術的經驗及技術；更加認識到初次滿意減瘤術後，輔以規範化化療後，針對患者基因突變的情況選擇合理維持治療的重要性，可以最大程度延長患者的無鉑間期，有效提高患者的生存率。
2018年及2019年的歐洲腫瘤大會（EMSO）會議上均公布了關於PARP抑制劑在卵巢上皮癌的研究結果，其作為一線維持治療獲益的患者從有BRAC突變的20%增加到50%HRD陽性的卵巢上皮癌患者，使更多的患者可以使用PARP抑制劑進行治療。然而目前缺乏最優評價HRD的檢測方法，今後對基因檢測方法的不斷完善，明確更多基因突變的意義，尋找更多的基因突變位點，使更多的患者從靶向治療中獲益。
在卵巢癌的靶向藥物維持治療中，gBRAC突變患者受益最大，而non-gBRAC突變及HRD陰性患者受益最小，這部分患者的治療也最為棘手，即使尼拉帕利在這部分患者中也有一定獲益。在未來，可以探索PARP抑制劑聯合血管生成抑制劑、免疫療法等綜合治療，提高患者對PARP抑制劑的治療應答，最終擴大從PARP抑制劑治療中的獲益人群，將卵巢癌作為慢病管理，使卵巢癌患者可以長期生存為最終目的。
專家簡介
劉開江教授
醫學博士、主任醫師、研究生導師。上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院婦科腫瘤科主任，婦產科副主任。
現任中國抗癌協會婦科腫瘤專業委員會常務委員，中國抗癌協會腔鏡與機器人分會常委，中華醫學會婦產科專業委員會內鏡學組委員，國家衛計委婦科內鏡技術推廣專家委員會副主任委員，中國醫師協會婦科內鏡專業委員會常委，中國醫師協會微無創委員會ESRA委員會副主任委員，中國醫師協會婦產科分會委員，中國婦幼保健協會婦幼微創專業委員會常委，中國內鏡協會婦產科醫師分會第三屆委員會婦科手術加速康復學組委員，上海市醫學會婦科腫瘤分會委員，上海市醫學會內鏡學組副組長，世界內鏡醫師協會婦科協會副會長等職。多家國內核心期刊編委。從事婦科腫瘤臨床、教學、科研工作25年。擅長開腹和腹腔鏡下婦科腫瘤的手術治療。近10餘年來，帶領團隊完成各類腹腔鏡手術近萬例，包括腹腔鏡下各種高難度的惡性腫瘤手術4000餘例。先後主持省、部級科研課題8項，獲得省級科技廳科技成果獎3項，獲得省級優秀科技論文二等獎2篇，發表論文60餘篇，SCI 4篇，主編及副主編專著3部，參編教材、專著6部。