一枚心內科醫生

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口服降糖藥聯用胰島素: 3 大要點需記清

例如:1.患者發生酮症酸中毒、乳酸性酸中毒、非酮症高滲性昏迷等糖尿病急性併發症時;2. 嚴重感染、重度燒傷、外傷和重大手術等應激情況;3. 伴有嚴重肝功能或腎功能不全;4. 妊娠及哺乳期婦女。

2020-01-22 01:41 / 0人閱讀過此篇文章  

降糖藥物分為口服降糖藥和胰島素兩大類,它們都有各自的優勢與不足:例如,胰島素雖具有無可比擬的降糖效果,但也存在低血糖風險較大、患者體重增加以及需要注射給藥等不足;口服降糖藥雖具有服用方便、低血糖風險小等優點,但降糖效果不及胰島素,而且不是所有糖尿病患者都適合用。

在胰島素的使用問題上,臨床上不時會遇到兩類極端患者,要麼全用口服降糖藥,要麼全用胰島素。

其實,這種在藥物選擇上非左即右的態度並不可取,很多情況下,胰島素與口服降糖藥完全可以互相兼容,取長補短、優勢互補。

口服降糖藥與胰島素聯用有何益處?

1. 可以減輕胰島素抵抗,減少胰島素用量,避免醫源性高胰島素血症;

2. 可在一定程度上抵消因使用胰島素所致的體重增加;

3. 可以減少血糖波動,減少低血糖的發生率;

4. 可以彌補單純胰島素治療的某些缺陷,使血糖得到完美控制;

5. 可以減少注射次數,提高患者治療的依從性。

口服降糖藥與胰島素如何聯用?

1. 以「基礎胰島素」為主的聯合治療方案

基礎胰島素主要是指中效胰島素(如諾和靈 N)和長效胰島素類似物(如諾和平、來得時等),其作用主要是用來控制基礎血糖(包括空腹及餐前血糖)。由於其在控制餐後血糖方面之不足,因此往往需要與側重控制餐後高血糖的口服降糖藥聯用,如基礎胰島素+胰島素促泌劑(磺脲類或格列奈類)、基礎胰島素+α-糖苷酶抑制劑等,這樣的組合可以使患者空腹及餐後血糖均得到滿意控制。

另外,為了減輕胰島素抵抗,避免胰島素引起體重增加,臨床上還常常在此組合的基礎上,再加用雙胍類藥物,如「基礎胰島素+格列奈類+二甲雙胍」、「基礎胰島素+α-糖苷酶抑制劑+二甲雙胍」等等。通過這樣的聯合,不僅可使患者全天的血糖得到滿意控制,而且還可以減輕胰島素抵抗、減少胰島素用量,抵消胰島素治療帶來的體重增加。

2. 以「餐時胰島素」為主的聯合治療方案

餐時胰島素主要指短效胰島素(如諾和靈 R)和速效胰島素 (如諾和銳),通常採取三餐前注射,主要用於控制當餐的餐後血糖。餐時胰島素可以同二甲雙胍、α-糖苷酶抑制劑、格列酮類胰島素增敏劑等口服降糖藥物中的一種或兩種聯合使用,如:「三餐前注射短效胰島素+二甲雙胍」、「三餐前注射短效胰島素+α-糖苷酶抑制劑」或「三餐前注射短效胰島素+α-糖苷酶抑制劑+二甲雙胍」等。通過這種聯合,可以減輕胰島素抵抗、減少胰島素用量,使空腹及餐後血糖均得到良好控制。

在使用每日 3 次注射餐時胰島素時,原則上不同時合用磺脲類或格列奈類胰島素促泌劑。

3. 以「預混胰島素」為主的聯合治療方案

預混胰島素 (如諾和靈 30R、諾和銳 30 等) 是由餐時(短效)胰島素和中效胰島素按照一定的比例預先配置而成,可以同時補充基礎和餐時胰島素,通常採取每天兩次,早、晚餐前注射。預混胰島素可以同二甲雙胍、α-糖苷酶抑制劑、格列酮類胰島素增敏劑等口服降糖藥物中的一種或兩種聯合使用。

預混胰島素通常採取一天兩次,早、晚餐前注射的治療方案,其不足之處是患者往往午餐後血糖控制欠佳,因此,常常需要在午餐前(或餐時)常規口服α-糖苷酶抑制劑或格列奈類藥物(如諾和龍)。

在使用預混胰島素時,一般不建議與磺脲類胰島素促泌劑合用。

4. 以「三短一長」強化治療為主的聯合治療方案

這是目前最經典的胰島素強化治療方案。通過三餐前注射餐時胰島素控制餐後血糖,睡前注射長效胰島素類似物控制基礎血糖,從而使患者全天血糖得到完美的控制。臨床上,為了減少胰島素用量、避免增重,我們常常在採用本方案時,聯用二甲雙胍或α-糖苷酶抑制劑。與二甲雙胍聯用,可加強對空腹血糖的控制;與α-糖苷酶抑制劑聯用,可加強對餐後血糖的控制。

在哪些情況不宜將口服降糖藥與胰島素聯用?

但是,並非所有接受胰島素治療的病友都可以採取與口服降糖藥的聯合治療。在某些特定的情況下,需要完全使用胰島素治療。例如:

1. 患者發生酮症酸中毒、乳酸性酸中毒、非酮症高滲性昏迷等糖尿病急性併發症時;

2. 嚴重感染、重度燒傷、外傷和重大手術等應激情況;

3. 伴有嚴重肝功能或腎功能不全;

4. 妊娠及哺乳期婦女。

總而言之,除了某些特殊情況之外,對於大多數接受胰島素治療的糖尿病患者來說,胰島素聯合口服降糖藥物是一種比較合理的選擇。至於如何聯合,則需要根據每個患者的具體情況,如年齡、胖瘦、血糖譜特點、併發症及合併症、治療依從性等情況,制定最合理的聯合治療方案。





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