近日，美國心臟協會（AHA）發布了暴發性心肌炎識別和初始管理的科學聲明，旨在幫助臨床醫生早期識別、及時診療。原文太長，看不完、記不住怎麼辦？沒關係，聲明要點已整理好，幫你輕鬆get。
一. 認識暴發性心肌炎的特徵和危害
暴發性心肌炎相對少見，起病隱匿，惡化迅速，特徵是突發性、嚴重性的瀰漫性心臟炎症，導致心肌細胞壞死，患者可能出現呼吸困難、胸痛和心律不齊等常見症狀，通常因心源性休克、室性心律失常或多器官功能衰竭而死亡。這要求臨床醫生必須儘早識別，以便指導藥物治療，治療炎症和保護終末器官功能，最終緩解病情，拯救生命。
二. 診斷要點
1. 心電圖出現以下表現
心肌水腫引起的QRS低電壓，ST段抬高，頻發性異位節律，室性心律失常和傳導異常。
2. 生物標記物升高
血清心肌肌鈣蛋白、C反應蛋白、利鈉肽水平升高，紅細胞沉降率升高。
3. 心臟影像學
（1）超聲心動圖
-
特徵可能包括左心室舒張期大小正常、心肌水腫和心包積液導致的壁厚增加。
-
可能會出現節段性左心室功能障礙、舒張功能障礙、右心室功能障礙和心臟血栓。
-
組織都卜勒成像和應變成像結果往往異常。
-
注意：右心室功能障礙和持續性舒張功能障礙提示預後不良。
（2）心臟磁共振成像（CMR）
-
心肌水腫、纖維化、炎症以及心肌充血。
-
考慮CMR組織測繪。
（3）核素成像
-
灌注缺損。
（4）右心導管術和冠狀動脈造影
4. 心內膜心肌活檢
出現以下情況，建議行心內膜心肌活檢。
-
新發原因不明的心力衰竭，持續時間<2周，血流動力學受損。
-
新發原因不明的心力衰竭，持續2周至3個月，伴左室擴張、新發心律失常、新發室性心律失常，或在診斷後1~2周內對標準治療無反應。
-
對於進展快速的心力衰竭，高度懷疑只能通過組織學確認病因時，應考慮進行心內膜心肌活檢。
圖1. 心內膜心肌活檢適應證。
三. 有暴發性表現的心肌炎亞型和其他情況
-
淋巴細胞性心肌炎：自身免疫性、中毒性和感染性病因（病毒性心肌炎占30%~40％）。
-
巨細胞性心肌炎（GCM）：可能需要雙心室機械支持。關鍵是要進行組織學診斷，因為此類心肌炎極少能恢復。關於GCM的遠期預後，用於指導免疫抑製藥物和最佳治療時長的證據不足。
-
急性壞死性嗜酸粒細胞性心肌炎：嗜酸粒細胞性心肌炎，藥物過敏，表現較為溫和，心律失常較少見。
-
癌症治療：使用蒽環類藥物和免疫檢查點抑制劑。
-
心臟結節病：暴發性心肌炎的罕見病因，對於新發心力衰竭且伴有傳導異常、室性心律失常或血液動力學損害的患者，應在鑑別診斷中有所考慮。
四. 管理要點
-
為治療心律失常和心源性休克做好準備。做好血流動力學臨時或永久性機械支持準備。必要時及時將患者轉移到心臟移植中心。目標是實現血流動力學和心臟恢復。
-
大多數炎症患者要使用大劑量類固醇治療。然而，根據病因可以考慮其他治療藥物，例如抗病毒藥，但因尚無證據而未寫入指南。
-
在確診心肌炎之前，不建議先期經驗性使用免疫調節劑。
-
暴發性心肌炎患者康復後，應避免參加競技運動至少3~6個月，以免發生室性心律失常和炎症。3~6個月後，如果運動耐力測試、超聲心動圖和動態心電圖監護結果正常，可以恢復競技運動。
-
暴發性心肌炎的診斷，未來可能會更多地藉助CMR、病毒基因組分析和免疫組化標記物，以指導管理。
參考文獻
Robb D. Kociol, Leslie T. Cooper, James C. Fang, et al. Recognition and Initial Management of Fulminant Myocarditis: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. January 6, 2020.
編輯 梁緒┆美編 高紅果┆製版 梁緒