急性心肌梗死和急性肺栓塞都是致死性疾病，當二者出現在同一個患者身上，他/她還有存活的希望嗎？是什麼原因讓兩個如此兇險的疾病同時出現？
作者：林高峰
單位：北京醫院心血管內科
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不同尋常的心梗
56歲男性，因「夜間突發胸骨下疼痛伴呼吸困難、大汗「就診於當地醫院急診科。患者胸痛症狀十分劇烈，難以承受。回顧既往史，患者同時患有高血壓、高脂血症、消化性潰瘍及長期吸菸史。入院後急查心肌酶提示肌鈣蛋白I（CTnI）升高，達2.4ng/ml（正常界值＜0.04 ng/ml），心電圖與1年前對比可見胸前V2-V5導聯ST段壓低，同時經胸超聲心動（TTE）發現左室後壁、下壁節段運動減低。
沒錯，看起來又是一個典型的心肌梗死病例。接診醫生立即啟動冠心病藥物治療，包括：雙聯抗血小板治療、β受體阻滯劑和他汀，並準備進行冠脈造影及介入治療。然而，就在此時，患者突發心室顫動（簡稱室顫），並出現意識喪失。經過大約30分鐘的心肺復甦，及時挽救了生命。
此時，再次複查患者的相關指標後發現，血小板水平降低至18*10^9/L（正常界值100-400*10^9/L），D-二聚體升至43460ng/ml（正常界值＜2000ng/ml）。由於擔心出血風險，當地醫院取消了冠脈介入治療，採用藥物保守治療，並給予血小板輸注。
診療進階
治療5天後，患者症狀緩解，轉至另一家心血管專科醫院繼續評估病情。入院後通過更加細緻的病史詢問，接診醫生髮現，近13年患者有間歇性跛行及一過性黑曚的病史。同時，患者自訴胸痛發作時還伴有一過性的小腿疼痛。但患者否認陽痿病史。
接下來，體格檢查也發現了一些新的蛛絲馬跡。患者雙上肢血壓大約110/60mmHg，但測不出雙下肢血壓，外周動脈檢查也提示雙側足背動脈搏動消失。再次複查相關指標結果如下：D-二聚體＞20.00ug/ml（正常界值＜0.5ug/ml，試劑種類不同界值不同），紅細胞沉降率51mm/h（正常界值＜20mm/h），C反應蛋白10.87mg/L（正常界值＜5mg/L），心肌標誌物已恢復正常，狼瘡抗凝物（LA）輕度升高，但抗核抗體（ANA）和抗中性粒細胞抗體（ANCA）均為陰性。心電圖可見III、aVF及V7-V9導聯病理性Q波。同時雙側踝臂指數均為0，動脈超聲可見血管腔內嚴重的斑塊及細微的血流信號。由於懷疑急性肺栓塞及主動脈夾層，醫生為患者申請了全主動脈CTA掃描，結果顯示，肺動脈主幹及分支多發新出現的栓塞徵象（見圖1）。雙側腎動脈以下的腹主動脈瀰漫性鈣化閉塞，形成側支循環進行代償（見圖2）。
圖1 雙側肺動脈多發栓塞
圖2 腹主動脈閉塞伴雙側側支循環形成
最後，患者被診斷為主動脈閉塞性疾病，即Leriche綜合徵（Leriche syndrome）。後續治療方案包括利伐沙班抗凝（15mg，1日2次）及冠心病二級預防治療（包括阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀和美托洛爾）。
何謂Leriche綜合徵？
Leriche綜合徵是指腹主動脈遠端和髂動脈嚴重狹窄和（或）閉塞，主要表現為下肢間歇性跛行、陽痿和股動脈搏動消失三聯征，是常見的大動脈閉塞性疾病之一。1940年Leriche最先描述這一綜合徵，故以此命名。本病多以動脈粥樣硬化為病理基礎，其他原因包括大動脈炎、肌纖維增生、血栓性閉塞性脈管炎、動脈瘤、創傷和腫瘤等。
Leriche綜合徵按照主髂動脈的解剖特點，可以分為3種類型：
➤I型病變主要局限於腹主動脈遠端和髂總動脈。患者常出現性功能障礙、間歇性跛行和股動脈搏動消失三聯征。
➤II型病變累及主動脈分叉、髂動脈和股總動脈。在II型病變中膕動脈和脛腓干仍然保持通暢，導致三聯征中間歇性跛行尤為明顯。
➤III型病變伴股膕動脈病變，患者跛行嚴重，常伴靜息痛和遠端缺血壞死，甚至經久難愈的動脈性潰瘍，致殘率高。
圖3 Leriche綜合徵常見的側支循環示意圖
遭遇如此兇險的疾病，患者轉歸如何呢？
經抗凝和規範的冠心病二級預防治療後，患者的D-二聚體在17天後恢復正常，21天後複查CT肺灌注顯像（CTPA）可見肺部血栓已完全溶解，而冠脈CTA僅見鈣化和斑塊，但無明顯血管狹窄。此時，患者的症狀已完全緩解。經多學科診療團隊（MDT）討論後決定暫不進行主動脈旁路手術。出院後6、12、18個月分別對患者進行隨訪，病情平穩。
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